Новосибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального разв.



Бесплатно
Узнать стоимость работы
Рассчитаем за 1 минуту, онлайн
Работа добавлена на сайт TXTRef.ru: 2019-10-29

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Новосибирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России)

Факультет: педиатрический

Кафедра: акушерства и гинекологии

УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрой, д.м.н. профессор

                                                   И.О. Маринкин__________

«___»    _________   2012 г.

Методические указания для работы студентов 4 курса на практическом занятии по теме:

«Женское бесплодие»

Дисциплина: ОПД Ф. 17 «Акушерство и гинекология»»

По специальности: 060103 «Педиатрия»

Форма обучения очная

Разработчики: К.Ю. Макаров, В.Р. Мухамедшина

Рассмотрено на заседании кафедры  от  01.09. 2012,

№ протокола___2____

Актуальность: Бесплодный брак является серьезной медицинской и социальной проблемой. По данным ВОЗ, при частоте бесплодия 15 % и выше, влияние его на демографические показатели превышает суммарное влияние невынашивания и перинатальных потерь. Согласно данным клиники бесплодия Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии  РАМН, нарушение фертильности у женщин могут вызвать несколько причин. Более чем у 50 % больных отмечается комбинация более 2 этиологических факторов [6].

Цель: изучить современные взгляды по проблеме женского бесплодия.

Входные компетенции: анатомия и физиология репродуктивной системы

Студент должен знать: классификацию, этиологию бесплодия, методы диагностики и лечения

Студент должен уметь: составить план обследования пациенток с бесплодием

План занятия.

9.30  -  09.40

9.40  -  10.10

10.10  -  11.00

11.00  -  11.10

11.10  -  11.45

11.45  -  11.50

11.50  -  12.10

12.10  -  12.30

12.30  -  12.40

- Курация больных (осмотр, запись дневников).

- Работа в учебной комнате. Проверка знаний студентов путем программированного контроля (5 мин.) и опроса (25 мин.).

- Работа в кабинете акушера -гинеколога. Опрос и осмотр пациенток с бесплодием, проведение дифференциального диагноза, составление плана лечения.

- Перерыв.

- Разбор больных подлежащих оперативному лечению. Объем операции, показания.

- - Перерыв.

- Работа в учебной комнате.

Повторный контроль знаний студентов (осмотр слайдов, препаратов). Решений ситуационных задач. Выписка рецептов.

Подведение итогов занятия. Задание к следующему занятию.

Хронокарта практического занятия — 180 мин.

1 

Знакомство с целью занятия. Оценка исходного уровня знаний студентов (вводное тестирование 

Учебная комната 

20 мин. 

2 

Работа в отделение оперативной гине-кологии. Сбор специального анамнеза. Знакомство с методикой  обследования больной, , принципами формирования диагноза, плана обследования и ведения , методами  контроля эффективности проводимого лечения. 

 

90 мин. 

3 

Разбор тематической больной.

Учебная комната 

30 мин. 

4 

Подведение итогов занятия. Решение ситуационных задач. 

Учебная комната 

30 мин. 

5 

Домашнее задание 

Учебная комната 

10 мин. 

Наглядные пособия.

рисунки, истории болезни, методические рекомендации.

Материалы для оценки знаний студентов:

1)контрольные вопросы для оценки готовности студентов к занятию

2)контрольные тесты

3)ситуационные задачи

Контрольные вопросы:

1. Что такое фертильность?

2. Что такое Коэффициент фертильности?

3. Что такое Бесплодный брак?

4. Классификация женского бесплодия

5. Характеристика каждого вида бесплодия

6. Причины бесплодия

7. Стандартные методы обследования женщин при бесплодии

8. Лечение бесплодия

Примеры тестовых заданий:

1.Под термином "бесплодный брак" подразумевается:

1) отсутствие у супругов способности к зачатию

2) отсутствие у женщины способности к вынашиванию

3) и то, и другое

4) ни то, ни другое

2.Брак считается бесплодным, если при наличии регулярной половой жизни без применения контрацептивов беременность не наступает в течение не менее:

1) 0.5 года

2) 1 года

3) 2.5 лет

4) 5 лет

3Частота бесплодного брака составляет по отношению ко всем бракам:

1) 0.5-1%

2) 2-3%

3) 15-20%

4) более 30%

4.Сперматозоиды проникают в полость матки после полового сношения через:

1) 5 мин

2) 0-15 мин

3) 30-60 мин

4) 2-3 часа

5.Сперматозоиды попадают в маточные трубы и брюшную полость  после полового сношения через:

1) 5 мин

2) 30-60 мин

3) 1.5-2 часа

4) 6 часов

Ситуационные задачи:

В женскую консультацию обратилась женщина 28 лет с жалобой на вторичное бесплодие в течение 4 лет. Первая беременность окончилась криминальным абортом. Менструальный цикл не нарушен. Гинекологическое исследование: влагалище нерожавшей женщины, матка нормальных размеров, в правильном положении, подвижна, безболезненна. Придатки матки уплотнены с обеих сторон, ограничены в подвижности, умеренно болезненны. Шейка матки без эрозии, бели слизистые, прозрачные.

  •  Поставьте диагноз
  •  Ваша тактика
  •  Ответьте на вопросы
    (один правильный ответ):

I. Какой фактор бесплодия наиболее вероятен в данном случае?

А. Шеечный фактор.

Б. Ановуляция.

В. Патология маточных труб.

Г. Эндометриоз.

II. Какой метод исследования проходимости маточных труб наиболее информативен?

А. Лапароскопия с хромогидротубацией.

Б. Пертубация.

В. Гидротубация.

Г. Гистеросальпингография.

III. Методы лечения трубного бесплодия:

А. курортное лечение;

Б. физиотерапия;

В. ЭКО и перенос эмбриона;

Г. любой из перечисленных.

Пациентка 30 лет, жалоба на бесплодие во втором браке. Имела в первом браке нормальные роды и два больничных аборта. Менструации регулярные, через 28 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Бимануальное исследование не обнаружило каких-либо отклонений от нормы. В зеркалах: шейка матки без изменений, цвет слизистой влагалища розовый, светлые бели в небольшом количестве. Муж обследован, спермограмма не изменена.

  •  Поставьте диагноз
  •  Ваша тактика
  •  Ответьте на вопросы
    (один правильный ответ):

I. Сколько факторов женского бесплодия существует по протоколу ВОЗ?

А. Два.

Б. Двадцать два.

В. Десять.

Г. Восемнадцать.

II. Какая причина (фактор) бесплодия возможна в данном случае?

А. Эндометриоз.

Б. Непроходимость маточных труб.

В. Ановуляция.

Г. Неясна (не было лапароскопии).

III. Какая продолжительность обследования супружеской пары (выяснение причины бесплодия) по протоколу ВОЗ?

А. 4 месяца.

Б. 2 года.

В. 3 года.

Г. 4 года.

Основная литература

Гинекология  : учебник для студентов медицинских вузов : [Рек. отраслевым мин-вом]/ ред. Г. М. Савельева, В. Г. Бреусенко. -3-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005, 2009

Дополнительная литература

Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии : руководство : [Рек. отраслевым мин-вом]/ ред. В. И. Кулаков, В. Н. Прилепская, В. Е. Радзинский. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 1056 с.

Понятие фертильность подразумевает наличие способности производить потомство, что в свою очередь определяется возможностью инициации и поддержания беременности

Бесплодный брак – это отсутствие беременности у супругов детородного возраста в течение 1 года регулярной половой жизни без применения каких-либо контрацептивных средств.

Коэффициент фертильности – вероятность наступления беременности во время одного менструального цикла. Этот коэффициент лежит в основе оценки фертильности во времени [6].

Классификация женского бесплодия

У женщин различают следующие виды бесплодия:

  •  Первичное  и вторичное бесплодие
  •  Абсолютное и относительное бесплодие
  •  Врожденное и приобретенное
  •  Физиологическое и патологическое.

Первичное женское бесплодие – бесплодие у женщин, живущих регулярной половой жизнью, без предохранения и не имевших ни одной беременности.

Вторичное бесплодие – беременность в прошлом  имела место и закончилась (абортом, внематочной беременностью, родами и т.д.), но после этого женщина не может повторно забеременеть в течение 1 года регулярной половой жизни без предохранения.

Причинами первичного бесплодия чаще бывают эндокринные заболевания (60-80%), а вторичного – воспалительные болезни женских половых органов (80-90 %).

Врожденное бесплодие обусловлено наследственной и врожденной патологией (многие эндокринные заболевания, пороки развития половых органов и др.). Приобретенное бесплодие – чаще всего вторичное, связанное с перенесенными заболеваниями после рождения.

Понятия “абсолютное” и “ относительное” бесплодие могут изменяться в процессе развития медицинской науки и практики. Например, при отсутствии маточных труб ранее бесплодие считалось абсолютным, а сейчас, когда  используется экстракорпоральной оплодотворение (ЭКО)  оно стало относительным. Отсутствие яичников или матки и в настоящее время приводит к абсолютному бесплодию (не подлежащему лечению).

Временное бесплодие обусловлено проходящими причинами (в раннем пубертатном периоде), а постоянное – постоянно присутствующими (отсутствие маточных труб).

Физиологическим считается бесплодие у женщин в постменопаузальном периоде. А.Кнаус и Огино в эту группу относили состояния стерильности с 1 по 12-й и с 17-го по 28-й дни 28-дневного менструального цикла. Патологическое бесплодие связано со всеми этиологическими факторами первичного и вторичного бесплодия.

В последнее время выделяют и такие понятия, как добровольно осознанное и вынужденное бесплодие. Добровольно осознанное бесплодие – это такие ситуации, когда в силу социально-экономических или других факторов (монахини) женщина сознательно не хочет беременеть и рожать не только второго, третьего, но и первого ребенка. А вынужденное бесплодие – связывается с определенными ограничительными мерами по деторождению.

Отмечают также так называемое сочетанное бесплодие, обусловленное неполноценными или слишком редкими половыми сношениями, наличием инфекции у обоих партнеров. Важно рассматривать каждый случай бесплодия как проблему обоих супругов, даже если установлено, что неспособность к зачатию вызвана заболеванием лишь одного из них: бесплодие затрагивает интересы обоих супругов, а лечение бесплодия у одного из партнеров чаще всего требует сочувствия и поддержки другого.

Причины женского бесплодия

Причинами женского бесплодия являются:

  •  Трубные (трубно-перитонеальные) факторы – 40-50 %;
  •  Эндокринные факторы (ановуляция) – 25-35 %;
  •  Эндометриоз – 5-15 %;
  •  Маточные факторы – 5 %;
  •  Шеечные факторы 4-5 %;
  •  Иммунологические факторы – 2-5 %;
  •  Стресс (острый, хронический) – психогенное бесплодие – 3 %;
  •  Неизвестные причины (бесплодие неясного генеза, необъяснимое бесплодие) – 6-17 %.

Бесплодие, обусловленное нарушениями овуляции (эндокринное бесплодие). Причинами бесплодия могут быть отсутствие овуляции (ановуляция), недостаточность лютеиновой фазы, синдром лютеинизации неовулированного фолликула.

Хроническая ановуляция может быть следствием дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы (нарушение ритма выделения люлиберина и гонадотропинов), развившейся после нейроинфекции, интоксикации, психоэмоционального стресса, травмы, родов и др. Ановуляция является симптомом многих эндокринных заболеваний (синдрома поликистозных яичников, врожденной дисфункции коры надпочечников, болезни Иценко — Кушинга, синдрома галактореи — аменореи, послеродового нейро-эндокринного синдрома, гипо- и гипертиреоза), нервных и психических заболеваний, ожирения различного генеза.

Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), или гипофункция желтого тела, сопровождается уменьшением синтеза прогестерона и может приводить к бесплодию вследствие снижения перистальтической активности маточных труб во второй фазе менструального цикла, неполноценной секреторной трансформации эндометрия и нарушения имплантации оплодотворения яйцеклетки. Как физиологическое явление НЛФ может наблюдаться в первых менструальных циклах после родов, аборта или отмены гормональных контрацептивов, в пременопаузе. Причинами НЛФ могут быть гиперандрогения надпочечникового и яичникового происхождения (врожденная дисфункция коры надпочечников, поликистозные яичники и др.), функциональная гиперпролактинемия (синдром галактореи — аменореи), хронические воспалительные заболевания придатков матки, гипотиреоз.        

Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (СЛНФ) изучен недостаточно.  Это преждевременная лютеинизация предовуляторного фолликула без овуляции, характеризующаяся циклическими изменениями секреции прогестерона и несколько запоздалой секреторной трансформации эндометрия. Предполагают, что в его возникновении определенную роль играют стресс, гиперпролактинемия, оофорит.  Отмечена высокая коррелятивная зависимость между повышенным содержанием тестостерона, кортизола и высокой частотой выявления эндометриоза яичников, ЛНФ-синдрома и гирсутизма. Вместе с тем, M. Dhont и соавт. (1984) ставят под сомнение связь эндометриоза с ЛНФ-синдромом. Частота ЛНФ-синдрома при необъяснимом бесплодии колеблется от 12-17 % до 31 %.

Бесплодие, обусловленное трубными факторами (трубное бесплодие). К трубным факторам бесплодия относят функциональную и органическую патологию маточных труб.  Функциональная патология маточных труб характеризуется нарушением их сократительной активности (гипертонус, гипотонус, дискоординация) вследствие воспалительных процессов в малом тазу (в т.ч. в придатках матки), нарушения гормональной функции яичников и изменения соотношения эстрогенов и прогестерона в организме, гипер- или гипопростагландинемии, гиперандрогении. Известно, что оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку через 5-7 дней после оплодотворения. Важным факторами при этом являются сокращения мышц труб, фимбрий, движения ресничек и ток жидкости.   

Органическая патология маточных труб, приводящая к бесплодию, включает непроходимость, спаечный процесс, перекрут, состояние после операции на маточных трубах. Она может быть следствием воспалительных заболеваний органов малого таза, пельвиоперитонита, эндометриоза маточных труб, а также осложнением после родов, аборта, операций на органах брюшной полости (например, после операции по поводу флегмонозного аппендицита трубное бесплодие развивается в 5 раз чаще, чем у женщин, не перенесших аппендэктомию).

Перитонеальная форма бесплодия развивается по тем же причинам, что и трубная, и является следствием спаечных процессов, вызванных воспалительными заболеваниями, хирургическими вмешательствами на половых органах и в брюшной полости

Маточная форма бесплодия включает множественные дегенеративные изменения эндометрия вследствие воспалительных процессов и травматических повреждений. Синдром Ашермана, характеризующейся наличием внутриматочных синехий, может являться причиной бесплодия. Синехии могут создавать механическое препятствие для продвижения сперматозоидов, а также неблагоприятные условия для процесса имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Ch. March (1983) на основании гистероскопической картины предложил классификацию внутриматочных синехий. Автор выделил три степени тяжести процесса. Тяжелая форма: синехии занимают более четверти полости матки, дно матки облитерировано, трубные углы облитерированы. Форма средней тяжести: синехии занимают менее четверти полости матки, дно матки облитерирована частично, трубные углы облитерированы. Легкая форма: синехии тонкие, нитеобразные, занимают менее четверти полости матки, трубные углы свободны или облитерированы частично [9]. Частота наступления беременности после разделения синехий колеблется от 25-50 %.

Шеечный фактор играет важную роль в транспорте сперматозоидов. Цервикальная слизь представляет собой вязко-эластичный полужидкий гель, состоящий из матрицы нерастворимого гликопротеина и воды, содержащей растворимые компоненты. Предполагают, что структурная особенность гликопротеинов слизи определяет возможность миграции сперматозоидов или ее подавление. В день овуляции диаметр межструктурных каналов в норме составляет 3,21 мкм, при бесплодии – 1,4 мкм; средний диаметр головки сперматозоида 2,5-3 мкм. Размер межструктурных каналов зависит от толщины нитей, которая при бесплодии значительно увеличена. При бесплодии нарушена и геометрия слизи: чаща встречается перекрест нитей слизи. Выявленные изменения объясняют степень гидратации, так как содержание воды увеличивается в фазу овуляции до 98 % по сравнению с 92-94 % в другие фазы менструального цикла.

Иммунологическое бесплодие связывается с антигенными свойствами спермы и яйцеклетки, а также с иммунными ответами против этих антигенов. Имеются данные о роли несовместимости групп крови супругов по системе АВО в развитии бесплодия. Антиспермальные антитела обнаруживаются не только в сыворотке крови партнеров мужского или женского пола, но и в экстрактах слизи шейки матки.  В женских половых органах наиболее значимой областью развития иммунологической активности является шейка матки, меньшее участие в этом принимает эндометрий, маточные трубы и влагалища.

Бесплодие,  связанное с пороками развития и с анатомическими нарушениями в половой системе. Причинами бесплодия этой группы считаются: атрезия девственной плевы, влагалища и канала шейки матки; приобретенные заращения канала шейки матки; аплазия влагалища; удвоение матки и влагалища; травматические повреждения половых органов; гиперантефлексия, гиперретрофлексия матки и др.

Бесплодие психогенного фактора связано с различными нарушениями психоэмоциональной сферы, стрессовыми ситуациями с длительным психосоматическим напряжением.

Стандартные методы обследования женщин при бесплодии

Первый этап обследования – сбор клинико-анамнестических данных и осмотр больной.

Клинико-анамнестические данные

Жалобы. Длительность бесплодия, ухудшение с самочувствия, боли и их локализация, связь с менструальным циклом. Нарушение менструальной функции, выделение из молочных желез, психологическая ситуация в семье.

Анамнез

  1.  Обращается внимание на контакт с больными туберкулезом, на нарушение менструальной и генеративной функции, наличие миомы матки и эндометриоза  у ближайших родственниц, что позволяет предположить генетическую обусловленность этих состояний. Значение имеет возраст родителей при рождении больной, наличие у них соматических заболеваний, вредных привычек, особенности течения беременности и родов у матери, употребление родителями алкоголя или наркотических средств.
  2.  Число и исход предыдущих беременностей и родов, послеабортные и послеродовые осложнения, число живых детей.
  3.  Продолжительность бесплодия
  4.  Применяемые методы контрацепции, продолжительность их применения.
  5.  Экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, туберкулез, патология щитовидной железы, надпочечников, гипофиза и др).
  6.  Медикаментозная терапия (цитотоксические препараты, психотропные средства и транквилизаторы).
  7.  Операции, способствующие бесплодию (операции на матке, на яичниках, маточных трубах, мочевых путях и почках, кишечнике, аппендэктомия).
  8.  Воспалительные процессы в органах малого таза и заболевания передающиеся половым путем, возбудитель, продолжительность и характер терапии.
  9.  Заболевания шейки матки и их лечение (консервативное лечение, крио- и лазеротерапия и др.).
  10.  Галакторея и ее связь с лактацией.
  11.  Эпидемические, производственные факторы, вредные привычки (курение, употребление алкоголя и наркотиков).
  12.  Менструальная функция (возраст менархе, характер цикла, его нарушения, межменструальные выделения, болезненные менструации).
  13.  Половая жизнь. В каком возрасте началась, какой брак по счету, особенности сексуальной жизни – либидо, частота половых сношений, болезненность полового акта (диспареуния). Учитывается количество сексуальных партнеров, так как этот показатель коррелирует с частотой заболеваний, передаваемых половым путем.

Объективное обследование

  1.  Определяют рост, массу тела и индекс массы тела
  2.  Оценивают состояние кожных покровов(сухие, влажные, жирные, угревая сыпь, полосы растяжения), оволосение, гипертрихоз и его выраженность. При избыточном оволосении уточняют время его появления.
  3.  Изучают состояние молочных желез (развитие, выделение из сосков, объемные образования).
  4.  Проводят бимануальное гинекологическое исследование и осмотр шейки матки в зеркалах, кольпоскопию, цитологическое исследование мазков. Оценивают степень и особенности развития наружных половых органов, особенности матки состояние придатков, наличие и характер выделения из цервикального канала.

Стандартное обследование первого этапа включает в себя консультацию терапевта для выявления противопоказаний к беременности.

Второй этап обследования проводится с использованием специализированных методов,  в зависимости от предполагаемой причины бесплодия.

Тесты функциональной диагностики:

  •  График базальной температуры предполагает ежедневное измерение утренней температуры в прямой кишке. Рекомендуется измерять базальную температуру в течение 2-3-х менструальных циклов, преимущественно женщинам с сохраненным ритмом менструаций.
  •  Тест «цервикальное число по Insler» позволяет оценить уровень эстрогенной насыщенности организма женщины, проводиться врачом.

Инструментальные методы исследования

Гистеросальпингография. Метод, достаточно широко используемый в клинической практике для оценки состояния маточных труб и наличия спаечного процесса в малом тазу. Достаточно часто (около 30 % случаев) имеет место расхождение рентгенологического диагноза с таковым, поставленным при эндоскопическом обследовании.

Ультразвуковое исследование является эффективным, безопасным и неинвазивным методом. Диагностическая ценность этого метода высока, он позволяет выявить образование матки, яичников, патологию эндометрия, динамику фолликулогенеза и овуляцию. Рекомендуется как обязательный метод обследования при бесплодии.

Эндоскопические методы. Лапароскопия и гистероскопия являются наиболее информативными методами, при проведении которых возможно не только точно оценить состояние органов малого таза, полости матки и выявить патологические изменения, но и устранить их.

Гормональное обследование

Необходимо для определения функционального состояния репродуктивной системы. Для подтверждения овуляторного менструального цикла в настоящее время существуют эффективные и простые домашние тесты на овуляцию (“Клиаплан” фирмы Физиотест).При сохраненном ритме менструаций на 2-5-й день цикла целесообразно определение концентрации пролактина, тестостерона, кортизола и тиреоидных гормонов щитовидной железы. При нарушенном ритме менструаций кроме этих исследований необходимо на 3-5-й день цикла или менструальноподобной реакции определить уровень гонадотропинов (ФСГ, ЛГ), пролактина, андрогенов, кортизола, эстрадиола, гормонов щитовидной железы.

Иммунологическое обследование 

Посткоитальный тест (проба Симса-Гуннера или проба Шуварского) позволяет предположить иммунологическую несовместимость

Некоторые авторы предлагают на основании клинической симптоматики для выбора наиболее информативных методов обследования выделить три группы женщин:

  1.  Пациентки с регулярным циклом и отсутствием эндокринопатий.
  2.  Пациентки с нерегулярным циклом (олиго-, аменорея) и отсутствием эндокринопатий.
  3.  Пациентки с нерегулярным циклом (олиго-, аменорея) и наличием эндокринопатий.

Порядок обследования и выбор методов исследования в каждой из трех групп представлен на схемах 1,2,3. (см. Приложение).

Использование вспомогательных репродуктивных технологий в лечении женского бесплодия

Основными научными достижениями, позволившими решить проблему лечения бесплодия явились:

  1.  Расшифровка механизмов эндокринного контроля менструального цикла женщины.
  2.  Внедрение в клиническую практику эндоскопических методов диагностики и лечения различных форм женского бесплодия.
  3.  Разработка и внедрение в клиническую практику методов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Методы лечения бесплодия

Методами лечения бесплодия, применяющимися в настоящее время являются:

  •  Стандартная программа экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
  •  Трансцервикальный перенос гамет (ГИФТ) и зигот (ЗИФТ) в маточные трубы.
  •  Программа суррогатного материнства.
  •  ЭКО с интрацитоплазматической инъекцией сперматозоидов (ЭКО+ИКСИ).
  •  Программа донации ооцитов.
  •  ЭКО+ИКСИ в сочетании с чрескожной аспирацией сперматозоидов из яичка или его придатков.
  •  Сочетание ЭКО с программами при криоконсервированных эмбрионах (CRYO).

Метод экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки впервые в нашей стране был разработан в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, в котором в 1986 году, впервые в России, родился ребенок у абсолютно бесплодной женщины, зачатый с помощью этого метода. По расчетам специалистов, в России, в настоящее время имеется около 3 миллионов женщин детородного возраста, которые страдают абсолютным бесплодием.

Показания к использованию вспомогательных репродуктивных технологий и условия их применения

Показания к лечению с помощью стандартной программы ЭКО:

  1.  Абсолютное трубное бесплодие, обусловленное отсутствием обеих маточных труб.
  2.  Стойкое трубное и трубно-перитонеальное бесплодие, вызванное необратимой окклюзией маточных труб (или единственной оставшейся трубы) и/или спаечным процессом в малом тазу, при бесперспективности дальнейшего консервативного лечения.
  3.  Эндокринное бесплодие, при невозможности достижения беременности с помощью гормонотерапии в течение 6-12 мес.
  4.  Бесплодие, обусловленное эндометриозом органов малого таза, при безуспешности других видов лечения в течение 2 лет.
  5.  Бесплодие, связанное с мужским фактором (олиго-, астено-, тератозооспермией I-II степени).
  6.  Бесплодие неясного генеза продолжительностью более 2 лет, установленное после использования всех современных методов обследования, включая лапароскопия.
  7.  Сочетание указанных форм бесплодия.

Показания для проведения лечения методом ГИФТ является:

  1.  Бесплодие, обусловленное  цервикальным фактором при неэффективности лечения  с помощью внутриматочной инсеминации спермой мужа в 4-6 менструальных циклах.
  2.  Бесплодие, обусловленное эндометриозом органов малого таза.
  3.  Бесплодие неясной этиологии.

Показания для лечения методом ЗИФТ те же, что и для ГИФТ, но в мужским фактором, ведущим к инфертильности.

Показания для лечения методами с помощью донации ооцитов:

  1.  Дисгенезия гонад.
  2.  Синдром преждевременного истощения яичников.
  3.  Синдром ареактивных яичников.
  4.  Посткастрационный синдром.
  5.  Отсутствие оплодотворения собственных яйцеклеток в неоднократных предшествующих попытках лечения методом ЭКО.
  6.  Возможность передачи потомству по женской линии тяжелых генетически обусловленных заболеваний.

Показанием к применению программы суррогатного материнства является отсутствие или неполноценность матки у бесплодной пациентки.

Показание к лечению методом ЭКО+ИКСИ:

  1.  Отсутствие оплодотворения в предшествующих 2 попытках стандартной процедуры ЭКО.

Показание к использованию программы ЭКО+ИКСИ+PESA/TESA является отсутствие сперматозоидов в эякуляте при их наличии яичке или его придатке.

Показание для применения программы CRYO:

  1.  Отсутствие или прерывание беременности при предшествующей попытке лечения при дополнительном наличии криоконсервированных эмбрионов.
  2.  Воздержание от переноса эмбрионов в предшествующем лечебном цикле.

Условия, обеспечивающие возможность применения стандартной программы ЭКО:

  •  Возможность наблюдения и коррекции роста и развития фолликулов в яичниках.
  •  Наличие и доступ для пункции под контролем УЗИ хотя бы одного яичника.
  •  Наличие полноценной матки.
  •  Концентрация сперматозоидов в сперме не менее 5 млн/мл, линейно-поступательное движение не менее, чем у 20 % из них, морфологически нормальных спермиев не менее 30 %.

Кроме того, необходимо: 

  •  Для ГИФТ – наличие у пациентки хоты бы одной хорошо проходимой маточной трубы, нормальные показатели спермограммы.
  •  Для ЗИФТ – наличие у пациентки хотя бы одной хорошо проходимой маточной трубы при олиго-, астено-, тератозооспермии у мужа не ниже II степени.
  •  Для донации ооцитов – наличие у пациентки-реципиентки полноценной матки, фертильной (или условно фертильной) спермы ее мужа и наличие ооцитов донора.
  •  Для суррогатного материнтсва – наличие у суррогатной матери полноценной матки, а у генетических родителей – возможность получения полноценных ооцитов и живых сперматозоидов.
  •  Для ИКСИ, PESA/TESA – наличие живых сперматозоидов.
  •  Для CRYO – наличие полноценных эмбрионов.

Организация донорства спермы

При выборе донора необходимо соблюдение следующих условий: донор должен быть моложе 36 лет, физически и психически здоров, не иметь наследственных заболеваний или нарушений развития, у родственников первой степени родства не должно быть в анамнезе более одного случая мертворождения, неонатальной смертности, а среди женщин – более трех спонтанных абортов. Наряду с определением резус-фактора, групповой принадлежности крови, реакции Вассермана, соответствующими исследованиями на выявление хламидий и вируса простого герпеса и СПИДа, генетическими и наследственными данными при подборе доноров учитывают фенотипические характеристики – телосложение, цвет волос, газ, рост. Данные донора берутся из индивидуальной карты донора. Донор должен дать подписку – никогда не разыскивать своих биологических потомков в целях предъявления к ним каких-либо требований. Донор, согласившийся регулярно сдавать сперму, называется активным донором. Активным донором можно быть не более 5 лет; ежемесячно разрешается сдавать не более 5 эякулятов спермы. Методы хранения и консервирования спермы должны отвечать определенным требованиям. Независимо от метода хранения спермы необходим контроль свежей спермы на стерильность и обеспечение стерильности при хранении. В процессе консервации сперму, имеющую вначале температуру тела, охлаждают до -196 0С, т.е. до температуры жидкого азота, что является лучшей средой для ее хранения

Противопоказания для использования вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ):

  •  Состояние пациенток, связанные с перспективой возникновения опасности для их здоровья и жизни.
  •  Психические заболевания в семье, препятствующие воспитанию детей или его существенно затрудняющие.
  •  Наличие у пациенток пограничных и злокачественных новообразований яичников или злокачественных опухолей другой локализации.

Основные этапы лечения

Этапы лечения стандартным методом ЭКО:

  1.  Диагностика причин бесплодия и отбор супружеских пар.
  2.  Стимуляция овуляции.
  3.  Мониторинг роста и развития фолликулов (УЗИ и гормональный).
  4.  Трансвагинальная пункция фолликулов под контролем УЗИ и получение преовуляторных ооцитов.
  5.  Получение спермы и подготовка ее к инсеминации in vitro.
  6.  Инсеминация ооцитов in vitro, культивирование половых клеток, установление факта оплодотворения ооцитов и дробления эмбрионов.
  7.  Перенос эмбрионов в область дна матки матери.
  8.  Поддержка лютеиновой фазы лечебного менструального цикла.
  9.  Диагностика беременности, ее ведение и родоразрешение.

Лечение путем ГИФТ отличается от стандартной программы ЭКО лишь заменой этапов 6 и 7 соответственно на следующие:

  •  Культивирование гамет (сперматозоидов и ооцитов)
  •  Трансцервикальный или трансабдоминальный перенос гамет в маточную трубу.

Методика ЗИФТ отличается исключением факта установления дробления эмбриона незамедлительным выполнением  этапа 7 в виде трансцервикального переноса зигот в маточную трубу.

Лечение методом донации ооцитов включает в себя:

  1.  Подготовку матки реципиентки к переносу эмбрионов с помощью ЗГТ (под контролем мониторинга содержания  эстрадиола (Е2) и прогестерона в сыворотке крови).
  2.  Проведение лечения пациентки-донора по стандартному варианту процедур ЭКО до этапа 6 включительно, с использованием спермы мужа пациентки-реципиентки.
  3.  Перенос в матку пациентки-реципиентки эмбрионов, развившихся после оплодотворения in vitro пациентки-донора сперматозоидами мужа реципиентки.

Этапы 8 и 9 стандартной процедуры ЭКО являются завершающими в программе донации ооцитов.

В программе суррогатного материнства этапы 7,8,9 стандартной программы ЭКО выполняются с привлечением суррогатной матери, в программах, включающих ИКСИ, инсеминацию ооцитов (этап 6) осуществляют с помощью микроманипуляционной техники.

Этап 5 в программах PESA/TESA включает перкутанное получение сперматозоидов из яичка и его придатка; в программе CRYO этпа 6 завершается программированным замораживанием “лишних” эмбрионов, которые после размораживания переносят в матку обычно в следующем естественном нестимулированном менструальном цикле.

Стимуляция суперовуляции при использовании всех методов вспомогательной репродукции осуществляется исходя из определенных принципов. В частности, пункцию фолликулов и аспирацию их содержимого проводят через 35-36 часов после введения овуляторной дозы хорионического гонадотропина (ХГ) под контролем УЗИ яичников.

Сперму получают от мужа или от донора. Ее подготовку к оплодотворению in vitro производят по методике «swim up». Она заключается в отмывании сперматозоидов от семенной плазмы, содержащей вещества, ингибирующие активность спермиев, в специальной среде путем двухкратного центрифугирования по 10 мин при 1500 об./мин. Инсеминацию ооцитов in vitro обычно выполняют спустя 5 ч после пункции фолликулов из расчета 50-100 тыс. подвижных сперматозоидов на 1 ооцит. Перенос эмбриона в матку осуществляют трансцервикально с помощью специального катетера в 5-20 мкл культуральной среды через 48-72 или 96 ч после пункции. Переносят обычно не более 4 эмбрионов. После переноса пациентка в течение 1-2 ч находится в горизонтальном положении на спине, затем уезжает домой. Все процедуры проводят в амбулаторных условиях.

С целью обеспечения полноценности лютеиновой фазы всем пациенткам дополнительно вводят ХГ по 5 тыс. ЕД в/м в день переноса эмбрионов, гамет, а также через 3 и 6 дней после этого или 2,5 % масляный раствор прогестерона по 50-100 мг в/м ежедневно, начиная со дня пункции фолликулов. На +14 день (день 0 – день пункции)  с целью поддержания факта наступившей беременности определяют наличие ХГ в моче (качественный анализ) или ß-субъединицы ХГ в сыворотке крови.

При задержке менструации на 1,5-2 нед. с целью подтверждения факта беременности и установления числа и локализации имплантировавшихся эмбрионов проводят УЗИ, а в I триместре беременности в динамике по показаниям.

При наступлении беременности тремя и более плодами по желанию пациенток проводят инструментальную редукцию числа эмбрионов. Манипуляцию осуществляют при сроке беременности 9-10 нед., когда копчико-теменной размер эмбрионов равен 2-3 см. В эти сроки операция наименее травматична и наиболее безопасна для сохранения эмбрионов. Стремятся сохранить наиболее крупный эмбрион с четкими контурами, расположенный ближе ко дну матки. Пациенток с наступившей маточной беременностью ведут в соответствии с общепринятыми принципами современного акушерства

При переносе криоконсервированных эмбрионов высок риск микро- или макро- отслойки хориона с формированием ретрохориональной гематомы, которая приводит к прерыванию беременности в первом триместре. Использование гелий-неонового лазера в терапевтических концентрациях приводит к повышению компонентов дыхательной цепи,  уровня АТФ, усиливает метаболические процессы в клетках, повышает резистентность клеток к патогенным воздействиям и стимулирует процессы репарации, позволяет сохранить наступившую беременность .

Заключение

  •  Среди причин, приводящих к бесплодию, можно выделить три основные: мужские, яичниковые и трубные. К другим состоянием и заболеваниям, ассоциированным с нарушением фертильности, относятся эндометриоз, маточные, шеечные и иммунологические факторы. Необходимо отметить, что в 50 % случаев бесплодие обусловлено двумя и более причинами.
  •  Четкая диагностика причин бесплодия и тактика ведения больных, предполагающая использование современных репродуктивных технологий приводит к наступлению беременности у 40-70 % ранее бесплодных пациентов.
  •  Эффективность излечения бесплодия зависит от вида нарушения репродуктивной системы, сочетания факторов, являющихся причинами инфертильности, возраста супружеской пары, длительности бесплодия и адекватности лечебных мероприятий.
  •  С момента рождения первого ребенка, рожденного с помощью  метода ЭКО,  не останавливаются исследования направленные на совершенствование этой методики. Так, предложен способ механического или ферментативного разрушения или истончения zona pellucida, что позволит улучшить контакт между эмбрионом и эндометрием в процессе имплантации.
  •  Разрабатываются современные методы предымплантационной генетической диагностики. С этой целью проводят исследование бластомера. Для анализа генетического материала используются флюоресцентная гибридизация in situ и полимеразная цепная реакция.
  •  В настоящее время проводят попытку культивирования примордиальных фолликулов, полученных из коркового вещества яичника in vitro, до зрелого граафова пузырька, превращение незрелого ооцита in vitro в ооцит, находящийся в метафазе II, который способен к оплодотворению.

Список сокращений

ЭКО        – экстракорпоральное оплодотворение

НЛФ        – недостаточность лютеиновой фазы

СЛНФ     – синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула

ФСГ        – фолликулостимулирующий гормон

ЛГ           – лютеинизирующий гормон

Е2                   – эстрадиол

ГИФТ      – перенос гамет в маточную трубу

ЗИФТ      – перенос зигот в маточную трубу

ИКСИ     – интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов

CRYO     – криоконсервирование эмбрионов

PESA      – транскутанная аспирация из эпидидимиса

TESA      – аспирация из яичка с помощью тонкой иглы

ВРТ         -  вспомогательные репродуктивные технологии

ХГ           – хорионический гонадотропин

PAGE  11

Другие работы

ЛАБОРАТОРНАЯ РАБОТА ~~~ 2.


КАМЕРЫ СГОРАНИЯ ГТУ Цель работы: 1. Ознакомление с конструкциями и принципами работы камер сгорания. Изучение процесса сгорания рабочего тела в ...

Подробнее ...

Понятие уголовного права как самостоятельной ...


Общая часть содержит нормы определяющие: задачи и принципы уголовного права; основания уголовной ответственности и освобождения от нес; пределы ...

Подробнее ...

2003 гг. способствовало совершенствованию там...


На совещании подводились итоги деятельности таможенных органов по выполнению мероприятий предусмотренных Целевой программой развития таможенной ...

Подробнее ...

Тести з дисципліни Філософія для студентів


на дисципліну 150 завдань 1 Модуль Філософія це: а наука б духовнотеоретична форма комунікації в вчення про будову всесвіту г наука про людську ...

Подробнее ...