Тема 2. Анестетики и медикаментозные средства применяемые для местного обезболивания.



Бесплатно
Узнать стоимость работы
Рассчитаем за 1 минуту, онлайн
Работа добавлена на сайт TXTRef.ru: 2019-10-29

PAGE  148


Тема №  2. Анестетики и медикаментозные средства, применяемые для местного обезболивания. Виды местного обезболивания. Потенцированное местное обезболивание.  Премедикация.

2.Актуальность изучаемой темы: обезболивание является широко распространенной манипуляцией в практике врача-стоматолога, и, как показывает опыт, различные оперативные вмешательства на лице, челюстях и зубах нередко проводятся болезненно, а само обезболивание - с ошибками, осложнениями или не всегда является достаточно эффективным.

3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений, обучающийся должен:

3.1. Знать современные анестетики и медикаментозные средства, применяемые для местного обезболивания.

3.2. Знать виды местного обезболивания.

3.3. Знать потенцированное местное обезболивание и премедикацию.

3.4. Уметь использовать   анестетики и медикаментозные средства, применяемые для местного обезболивания.

3.5. Уметь использовать различные  виды местного обезболивания.

3.6. Уметь использовать потенцированное местное обезболивание и премедикацию.

3.7. Иметь представление о возможных осложнениях  местного обезболивания.

3.8. Иметь навыки проведения местной анестезии.

4. План изучения темы:

 4.1. Самостоятельная работа:

  - курация больных ( 110 мин)

Демонстрация преподавателем практических навыков по выбору местного анестетика и вида местного обезболивания, препаратов для премедикации, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.

 Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.

 4.2. Исходный контроль знаний

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные  тесты по теме занятия.

 4.3. Самостоятельная работа по теме:

Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.

Заслушивание рефератов по теме занятия.

 4.4. Итоговый контроль знаний:

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний,   тесты  2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.

5. Основные понятия и положения темы:

Лекарственные формы для местной анестезии.

Местные анестетики - это средства, вызывающие обратимую местную потерю чувствительности тканей, блокируя проведение импульсов  в нервных волокнах. При этом полностью сохраняется сознание пациента.

В настоящее время в мировой клинической практике осуществляется выпуск более 100 видов анестетиков (табл.1-4). Применение анестетиков обусловлено их избирательным действием и зависит от характера и длительности вмешательства, а также индивидуальных особенностей пациента.

Классификация анестетиков по химической структуре.

  1.  Сложные эфиры:
    1.  новокаин (прокаин);
    2.  дикаин (тетрокаин);
    3.  анестезин;.
  2.  Амиды:
    1.  атрикаин;
    2.  лидокаин;
    3.  метевакаин;
    4.  прилокаин;
    5.  тримекаин;
    6.  бупивакаин;
    7.  этидокаин.

Для реализации действия любого анестетика необходимо, чтобы его устойчивая и легко растворимая соль перешла в основание, поэтому эффективность анестетиков уменьшается по мере снижения рН тканей.

Местные анестетики эфирной группы подвергаются гидролизы непосредственно в тканях сразу же после введения. При поступлении анестетика из ткани в кровоток его гидролиз ускоряется за счет эмзимного действия новокаина и холинэстеразы.

Амиды в отличие от сложных эфиров не подвергаются гидролизу холинэстеразой плазмы и могут циркулировать в кровеносном русле, по существу не метаболизируясь. При быстром разрушении анестетика в кровеносном русле и ускоренной его элиминации уменьшается  риск развития токсической реакции.

В зависимости от способа применения, местные анестетики делят на две лыпие группы:

а)Местные анестетики, применяемые только для поверхностной анестезии, - кокаин, дикаин, анестезин, пиромекаин.

б)Местные анестетики, применяемые для инфильтрационной, проводниковой, интралигаментарной, интрасептальной и субарахноидальной спинномозговой анестезии, - новокаин, лидокаин, тримекаин, мепивакаин и др.


К местным анестетикам предъявляются следующие требования:

1.Обратимость действия; при распространении местного анестетика с кровотоком его концентрация в месте введения снижается, что предотвращает повреждение нерва;

2.Отсутствие системной токсичности; лекарственные препапраты, применяемые для местной анестезии, не должны оказывать неблагоприятное влияние на системы жизнеобеспечения;

3.Незначительная местная токсичность; анестетик, воздействуя на нерв, не должен вызывать его токсичную деструкуцию;

4.Быстрое начало действия; продолжительность латентного периода у разных местных анестетиков составляет от 2 до 10 мин, и не должна выходить за эти рамки;

5.Достаточная продолжительность действия;

6.Соответствие необходимой эффективности безопасной дозе и концентрации препарата;

7.Достаточная широта применения;

8.Отсутствие негативных и пародоксальных реакций;

9.Устойчивое сохранение стерильности;

10.Сохранение токсичных продуктов при метаболизме в печени и почках.

Продолжительность действия местных анестетиков.

Важной характеристикой анестетиков является длительность действия препарата, которая должна быть достаточной для выполнения различных стоматологических вмешательств.

Табл. 1

Название анестетика

Длительность анестезии (в мин)

Без вазоконстриктора

С вазоконстриктором

новокаин

15 - 30

30 – 40

лидокаин

30 - 60

120 – 130

мепивакаин

45 - 90

120 – 360

прилокаин

30 - 90

120 – 360

атрикаин

60

180

бупивакаин

120 - 240

180 - 240

Токсичность анестетиков.

Табл. 2

Название анестетика

токсичность

Анестезирующая активность

новокаин

1

1

тримекаин

1,5

3

лидокаин

2

4

мепивакаин

2

4

прилокаин

1

4

атрикаин

1,5

5

бупивакаин

7

6

Максимально допустимая доза анестетиков.

Табл. 3

Название анестетика

Максимально допустимая доза (в мг/кг массы)

Без вазоконстриктора

С вазоконстриктором

новокаин

14

7

лидокаин

7

4,5

мепивакаин

6,5

4,5

прилокаин

8

6

атрикаин

7

5 (дети)

бупивакаин

1

2

Табл. 4

Современные анестетики выпускаемые зарубежными производителями

Препарат

Marcain

Анестетик0,5% бупивакаина гидрохлорид

Вазоконстриктор

Адреналин 1:200000

Фирма

ЗМ ESPE

Articain

UltracainDS forte Septanest4%SP Ubistesin forte Alphacain SP Brilocain

4%артикаина гидрохлорид

Адреналин 1:100000

INIBSA Aventis Septodont

ЗМ ESPE

Spad

Ферейн

ArticainN Ultracain DS Septanest4%N Ubistesin Alphacain N Brilocain

4%артикаина гидрохлорид

Адреналин 1:200000

INIBSA

Aventis

Septodont

ЗМ ESPE

Spad

Ферейн

Septanest4%SVC

4%артикаина гидрохлорид

Без вазоконстрикшра

Septodont

Scandonest2%SP

2%мепивакаина гидрохлорид

Адреналин 1:100000

Septodont

Scandonest 2% NA

2%мепивакаина гидрохлорид

Норадреналин

1:100000

Septodont

Scandonest2%NA

Mepivastesin

Mepidont

3%мепивакаина гидрохлорид

Без вазоконсгриктора

Septodont 3M ESPE LMOLTENI

Xylonor2%NA

2%лидокаина гидрохлорид

Норадреналин 1:25000

Septodont

Lignospan forte

2%лидокаина гидрохлорид

Адреналин 1:50000

Septodont

Lignospan SP Xylostesin A

2%лидокаина гидрохлорид

Адреналин 1:80000

Septodont 3M ESPE

Lignospan standart

2%лидокаина гидрохлорид

Адреналин 1:100000

Septodont

Xylonor2%SVC

2%лидокаина гидрохлорид

Без вазоконстриктора

Septodont

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ

 Механизм действия

Местные анестетики непосредственно взаимодействуют со специфическими рецепторами мембранных натриевых каналов. Накапливаясь в мембранах нервных волокон и их окончаний, анестетики переходят в ионизированную (протоновую) форму. После этого они связываются с рецепторами, расположенными па внутренней стороне поверхности клеточной мембраны, и вызывают блок Na-каналов (ослабляют входящий натриевый ток), т.е. местные анестетики являются блокаторами натриевых каналов. Ионизированные (четвертичные) местные анестетики действуют внутри нервного волокна, а неионизированные соединения (например, анестезин) растворяются в мембране, блокируя Na-каналы. Как ионизированные, так и неионизированные молекулы местных анестетиков блокируют Na-каналы, предупреждая открытие h-ворот (т.е. вызывая инактивацию каналов), h-ворота представлены четырьмя позитивно заряженными спиралями, которые закрывают канал, продвигаясь к наружной части мембраны в ответ на ее деполяризацию.

Имеются данные, что местные анестетики снижают также проницаемость и для ионов калия и кальция, участвующих в регуляции проницаемости мембран для ионов натрия.

В итоге инактивируется так много Na - каналов, что число открытых Na-каналов падает ниже определенного минимума, необходимого для достижения критического уровня деполяризации. Препятствуя генерации потенциала действия и его распространению по волокнам, местные анестетики блокируют проведение нервных импульсов. Они не оказывают существенного влияния на потенциал покоя и пороговый потенциал.

Местные анестетики способны блокировать проведение возбуждения по всем нервным волокнам - чувствительным, вегетативным и двигательным. Чувствительность разных нервных волокон зависит от их толщины и степени миелинизации.

Более чувствительны к препаратам тонкие нервные волокна, нежели толстые, т.е. чувствительность волокон тем выше, чем меньше их диаметр. Однако при равных диаметрах осуществить блокаду проведения возбуждения по миелиновым волокнам легче, чем по безмиелиновым, поскольку у первых необходимо блокировать проведение только в перехватах Ранвье. В результате блокады тонких мякотных и безмякотных волокон типа А (дельта), В и С исчезает болевая и температурная чувствительность.

С помощью толстых мякотных нервов типа А (альфа, бета и гамма) осуществляется проведение других видов чувствительности - тактильной, ощущение давления, проприорецепция, а также выполнение двигательной функции, поэтому они более устойчивы к местноанестезирующему средству.

Последовательность развития клинической анестезии

Местные анестетики блокируют нервные волокна смешанных нервов обычно в следующем порядке:

1.Блокада симпатических волокон, сопровождающаяся местным (в зоне иннервации) расширением сосудов и повышением температуры кожи.

2.Потеря болевой и температурной чувствительности.

3.Утрата проприорецепции.

4.Выключение рецепции на прикосновение и давление.

5.Блокада двигательных волокон (паралич иннервируемых ими мышц).

Восстановление проводимости по нервам происходит в обратном порядке: позже всего восстанавливается функция безмякотных волокон.

Таким образом, действие местных анестетиков может быть:

а)местным - включает блокаду нервных волокон и оказывает прямое действие на тонус сосудов;

б)региональным - заключается в потере чувствительности тканей и изменении тонуса сосудов, находящихся в зоне действия блокированного нерпа;

общим (резорбтивным) - возникает вследствие всасывания  вещества в кровь или при его внутривенном введении.

Большинство амидов в малых концентрациях сосуды суживают, а в более  высоких - расширяют. Препараты этой группы (прилокаин, лигнокаин и бупивакаин) в терапевтических дозах в месте введения обычно суживают сосуды, тогда как их региональными эффектами является вазодилатация, возникающая вследствие блокады симпатических нервов. Кокаин сужает сосуды, а дикаин, новокаин, лидокаин и тримекаин расширяют их.

Местные анестетики применяются в виде солей, хорошо растворимых в воде. Анестезирующее действие в тканях происходит при гидролизе солей с освобождением анестетика-основания. Чем ближе константа диссоциации (рКа) анестетика к рН среды (7,4), тем больше анестетика-основания образуется на наружной стороне мембраны нервного волокна и быстрее происходит его диффузия. Вот почему артикаин, имеющий низкую рКа (7,8), действует уже через 1-3 мин, а анестетик с более высокой рКа, например, новокаин (8,9), действует лишь через 10-15 мин. Гидролиз анестетиков хорошо происходит в щелочной среде. Однако при воспалении в тканях возникает кислая среда, что снижает эффективность местных анестетиков. Поэтому при воспалительных заболеваниях (пульпит, периодонтит, периостит и др.) часто не удается достичь удовлетворительного уровня обезболивания. Амиды намного устойчивее, лучше выдерживают снижение рН, которое возникает при воспалении.

Свойства растворимости местных анестетиков в жирах (липофильность) определяет их способность проникать через мембрану нервного волокна, состоящую в основном из липидов. Чем выше растворимость анестетиков в жирах, тем легче его проникновение через тканевые мембраны, тем выше его концентрация на рецепторе нервного волокна, и, следовательно, эффективность препарата. Однако при этом анестетик лучше поступает в кровь через стенки капилляров, что увеличивает токсичность препарата.

Местные анестетики в крови связываются с белками плазмы крови. Препараты с высокой степенью связывания с белками (меиивакаин - 78%, артикаин - 95%) имеют большую продолжительность действия и низкую системную токсичность.

Концентрация препарата в крови определяется периодом полувыведения (Т 1/2), т.е. временем снижения его уровня в плазме крови на 50%. Для артикаина   период полувыведения составляет около 20 мин, тогда как у других амидных  анестетиков (Т1/2) находится в пределах от 1 до 3,5 часов. Высокая скорость выведения артикаина, высокая степень связывания с белками плазмы крови и низкая жирорастворимость, по сравнению с другими амидными анестетиками, существенно снижает риск токсического действия артикаина.

Некоторые препараты обладают противоаритмическим (лидокаин, тримекаин, новокаин, пиромекаин) действием, снижают возбудимость сердечной мышцы, оказывают ганглиоблокирующий (новокаин) эффект, способствуют падению АД.

К идеальному местноанестезирующему препарату предъявляются следующие требования:

-растворимость;

-возможность подвергаться стерилизации;

-стабильность в растворах, гелях, мазях;

-отсутствие раздражающего действия;

-глубокое проникновение в слизистую оболочку;

-наступление быстрого анестезирующего эффекта;

-необходимая продолжительность действия;

-полная обратимость;

-отсутствие раздражения в месте воздействия;

-отсутствие системной токсичности и аллергических реакций.

К сожалению, пока не существует местного анестетика, который бы соответствовал всем этим требованиям.

Анестетики, наиболее часто используемые вамбулаторнойстоматологической практике Артикаин (Articaine, Альфакаин, Ультракаин, Убистезин, Септонест, Брилокаин) Артикаина гидрохлорид (Articaine hydrochloride)

Фармокологическое действие

Местноанестезирующее. В тканях (в слабощелочной среде) подвергается гидролизу и освобождает основание, обладающее липофильными свойствами и легко проникающее через мембрану внутрь нервного волокна. Ионизируется (из-за более низкого рН) и трансформируется в катион. Взаимодействует с рецепторами, ингибирует вход ионов натрия в клетку в фазу деполяризации и блокирует проведение импульса по нервному волокну. При в/м введении Сгаах достигается через 20-40 мин. Т1/2 - около 20 мин. Биотрансформируется в печени путем гидролиза. Инактивация также происходит в тканях и крови неспецифическими эстеразами. Образующаяся в результате гидролиза артикаиповая кислота выводится в основном почками (около 60%). Продолжительность анестезии составляет 45-60 мин при добавлении эпи-нефрина в концентрации 1:200 000, и до 180 мин при добавлении вазоконстриктора 1:100 000. В кислой среде эффект снижается. Артикаин проникает через плацентарный барьер в минимальной степени и практически не выделяется с грудным молоком.

Показания

тивиый и безопасный препарат из группы амидных анестетиков у пациентов 1 с сопутствующими тяжелыми соматическими заболеваниями, в период беременности и обычных неосложненных клинических случаях (с эпинефрином 1:200 000).

Противопоказания

Не рекомендуется применение препарата при индивидуальной непереносимости, декомпенсированной сердечной недостаточности, глаукоме, бронхиальной астме, синдроме Адамса-Стокса, тахиаритмии, сахарном диабете, повышенной чувствительности к сульфитам, у пациентов, применяющих селективные бета-блокаторы и антидепрессанты. В этих случаях рекомендуется использовать местные анестетики на основе мепивакаина.

Механизм действия

Хотя передозировка в условиях амбулаторного приема возникает крайне  редко, тем не менее она проявляется такими характерными признаками, как головная боль, помутнение в глазах, диплопия, тошнота, рвота, потеря сознания нарушение дыхания, снижения артериального давления, угнетение сердечной деятельности, судороги. Возможно развитие аллергической реакции (отек и покраснение в месте введения, крапивница, отек Квинке, анафилактический шок).

Взаимодействие

Эффект усиливают и пролонгируют вазоконстрикторы.

Способ применения и дозы

Парентерально.

Артикаин по анестезирующей эффективности превосходит новокаин в 4 раза, а лидокаин в 1,5 раза. Высокая степень связывания препарата с белками плазмы крови снижает возможность проникновения препарата через плацентарный барьер, что позволяет рекомендовать его для проведения анестезии у беременных женщин. 4% раствор артикаина в карпулах производится в сочетании с адреналином 1:100000 и 1:200000. Максимальная доза препарата для взрослых пациентов равняется 7 мг/кг или 12,5 мл, что составляет 7 карпул.

Если учесть, что для проведения клинической процедуры (удаление зуба, экстирпация пульпы и т.д.) обычно используется одна карпула (1,7 мл), то становится очевидным преимущество артикаина перед лидокаином в отношении широты максимальной дозы. Максимальная доза артикаина для детей в возрасте от 4 до 12 лет  составляет 5 мг/кг. Максимальная доза в детской стоматологии может быть определена в миллилитрах по формуле:

Максимальная доза (в мл) - Вес ребенка (в кг) х 0,125

Из производных артикаина наибольшее применение в стоматологической практике получили:

Артикаин 4% с эпинефрином

Артикаин представляет собой 4% раствор для инъекций с концентрацией . вазоконстриктора - эпинефрина битартрата - 1:100000 и 1:200000. Препарат выпускается в картриджах для карпульных шприцев объемом 1,8 мл. (5 одном картридже содержится 72 мг артикаина гидрохлорида и 0,009 мг эпинефрина при концентрации 1:200000, и 0,018 мг эпинефрина при концентрации 1:100 000). В состав раствора анестетика также входят натрия хлорид 0,6 мг/мл, натрия метабисульфит 0,46 мг/мл, кислота хлористо-водородная и вода для инъекций. рН раствора соответствует 4,0.

Для удобства применения используется цветовая маркировка: надписи па карпулах, в которых содержится эпинефрин в концентрации 1:100000, наносятся белой краской, а желтой - при добавлении к анестетику вазоконстриктора в соотношении 1:200000. Действие препарата начинается через 1-3 мин. Продолжительность анестезии составляет не менее 45 мин при содержании вазоконстриктора в соотношении 1:200000. Заживление раны протекает без осложнений, что обусловлено хорошей тканевой переносимостью и минимальным сосудосуживающим действием препарата.

Показания:

Артикаин с эпинефрином 1:200000

Проводниковая, инфильтрационная, интралигаментарная и интрасептальная анестезия в амбулаторной стоматологической практике при проведении следующих манипуляций:

-экстракция зуба;

-препарирование твердых тканей зуба;

-денульпирование зубов;

-внутриротовые разрезы;

-оперативные вмешательства на слизистой и пародонте.

Артикаин с эпинефрином  1:100 000

-операции резекции верхушки корня зуба;

-в зоне выраженного воспаления тканей;

-при сложных удалениях зубов.

Ультракаин (Ultracaine)

Ультракаин содержит в 1 мл 4% раствора 40 мг артикаина, адреналина 0,005 мг (Ультракаин D-S), хлорид натрия 1 мг, метабисульфит натрия 0,5 мг, вода для инъекций 1,7 мл. Ультракаин D-S Forte содержит адреналин 0,01 мг. Не содержит парабены и ЭДТА в карпульных упаковках, что снижает риск возникновения аллергической реакции. Флаконы по 20 мл содержат в своем составе парабены.

Септанест (Septanest)

Септанест отличается от Ультракаина наличием в своем составе ЭДТА, что повышает риск развития аллергической реакции.

Убистезин (Ubistezine)

Убистезин отличается от Ультракаина меньшим содержанием сульфитов (на 10%). Рекомендуется для применения у пожилых пациентов и в детской стоматологической практике.

Бензокаин(Benzocaine, Анестезин, Анесталгин)

Белый кристаллический порошок без запаха, слабо горького вкуса. Плохо растворим в воде, легко - в спирте.

Анестезина таблетки 0,3 г, Апестезиновая мазь 5%, Дентиспрей.

Местноанестезирующее. Уменьшает проницаемость клеточной мембраны для ионов натрия, вытесняет Са  из рецепторов, расположенных на внутренней поверхности мембраны, блокирует проведение нервного импульса.

Применение.

В анестезиологии анестезин применяют для поверхностной анестезии в виде порошков, масляных растворов, мази и паст, таблеток для растворения в ротовой полости, или 50-70% пасты анестезина.

Внутрь - гастралгия, повышенная чувствительность пищевода; местно -острое воспаление среднего уха, боль в области наружного слухового прохода, крапивница, заболевания кожи, сопровождающиеся зудом, трещины заднего прохода, геморрой. Выполнение диагностических манипуляций на слизистых оболочках (гастроскопия, ректоскопия, отоскопия, уретроскопия, гинекологические процедуры).

Противопоказания.

-Гиперчувствительность.

-Грудное вскармливание (следует приостановить), грудной возраст (до 1 года).

Побочные действия.

Контактный дерматит, стойкое снижение чувствительности в месте применения, аллергические реакции.

Признаки токсических проявлений: метгемоглобинемия, респираторный дистресс-синдром (одышка, цианоз).

Доза.

Для взрослых: 0,3 г 3-4 раза в день; для детей: до 1 года — 0,02  0,04 г; 2-5лет-0,05-0,1 г; 6-12лет-0,12-0,25г. Высшие дозы длявзрослых: разовая - 0,5 г, суточная - 1,5 г.

Бупивакакин(Bupivacaine, Анекаин, Марками)

Местный анестетик из группы амидов. Белый кристаллический порошок, хорошо растворим в 95% этаноле, растворим в воде, слабо растворим в хлороформе и ацетоне.

Местноанестезирующее. Блокирует возникновение и проведение нервного импульса, повышая порог возбудимости нервного волокна и уменьшая величину потенциала действия. Являясь слабым липофильным основанием, проникает через липидную оболочку нерва внутрь и, переходя в катионную форму (из-за более низкого рН), ингибирует натриевые каналы.

Величина системной абсорбции зависит от дозы, концентрации и объема используемого раствора, от пути введения, васкуляризации места инъекции  и наличия отсутствия эпинефрина (адреналина) или другого вазоконстриктора. Связь с белками плазмы вариабельна и определяется количеством препарата, попавшего в системный кровоток: чем ниже концентрация, тем выше связь с белками. Проходит через плацентарный барьер путем пассивной диффузии. Имеет высокое сродство к протеинам крови (около 95%), плохо проходит через гистогематические барьеры (соотношение плод - материнский организм составляет 0,2-0,4).

В зависимости от способов введения обнаруживается в значительных количествах в хорошо кровоснабжаемых тканях: головном мозге, миокарде, печени, почках и легких. При проведении каудальной, эпидуральной и проводниковой анестезии Стах достигается через 30-45 мин. Т1/2 у взрослых составляет 2,7 ч, у новорожденных - 8,1 ч. Подвергается биотрансформации в печени путем конъюгации с глюкуроповой кислотой. Экскретирустся в основном почками, причем 6% препарата выводится в неизмененном виде.

Выраженность анестезии зависит от диаметра, миелинизации и скорости проведения импульса конкретного нервного волокна. Клиническая последовательность угнетения проводимости от различных видов рецепторов выглядит следующим образом: болевая, температурная, тактильная, проприоцептивная и эфферентная нейромышечная.

Попадая в системный кровоток, оказывает влияние на сердечно-сосудистую систему и ЦНС. При в/в введении больших доз наблюдается замедление проводимости и подавление автоматизма синусного узла, возникновение желудочковых аритмий и остановка водителя ритма.

Происходит снижение сердечного выброса (отрицательное инотропное действие), ОПСС и АД. Воздействие на ЦНС проявляется угнетением центров продолговатого мозга, в т.ч. дыхательного (возможно угнетение дыхания и кома),  или стимулирующим влиянием на кору головного мозга с развитием психомоторного возбуждения и тремора, сменяющихся генерализованными судорогами.

Местная анестезия развивается через 2-20 мин после введения и длится до 7 ч, причем возможно ее пролонгирование добавлением в раствор адреналина (других вазоконстрикторов) в соотношении 1:200000. После окончания анестезии наблюдается длительная фаза анальгезии. 0,75% раствор бупивакаина не используется в акушерской практике из-за частых случаев развития остановки сердца и дыхания у пациенток. Регионарная в/в анестезия препаратом иногда сопровождается летальным исходом.

При проведении ретробульбарной анестезии описаны случаи возникновения остановки дыхания.

Показания.

Каудальная, эпидуральная люмбальная, проводниковая (в стоматологии) и ретробульбарная анестезия, симпатическая блокада.

Противопоказания.

Гиперчувствительность к местным анестетикам, особенно группы амидов, детский (до 12 лет) возраст.

Ограничения к применению.

Беременность, грудное вскармливание, заболевания печени с нарушением ее функций.

Побочные действия.

Симптомы возбуждения или угнетения ЦНС (беспокойство, тревожность, головокружение, шум в ушах, нарушение зрения, тремор конечностей, генерализованные судороги),  паралич конечностей, паралич дыхательных мышц, брадикардия, нарушение функций сфинктеров, задержка мочи, парестезии и онемение конечностей, импотенция, снижение сердечного выброса, блокада синусного узла, гипотония, брадикардия, желудочковые аритмии, в т.ч. желудочковая тахикардия, остановка сердца.

Признаки токсических проявлений:  гипотония (вплоть до коллапса, устойчивого к терапии); брадикардия (возможна остановка сердца), желудочковые аритмии; угнетение дыхания;  спутанность сознания, судороги.

Неотложная помощь

Симптоматическая терапия, включающая при необходимости: интубацию, кислород через маску, установку наружного искусственного водителя ритма.

Способ применения и дозы.

Концентрация используемого раствора зависит от вида анестезии: и нфильтрационная - 0,25%; проводниковая - 0,25-0,5% раствор, ретробульбарная - 0,75% раствор, симпатическая блокада - 0,25%, эпидуральная люмбальная анестезия - 0,25-0,75%, каудальная - 0,25%-0,5%, проводниковая 0,5% (с добавлением адреналина из расчета 1:200 000); количество подбирается индивидуально.

Лидокаин (Lidocaine, Ксилокаин, Ксикаин, Ксилодонт, Лидокарт)

Амидное производное ксилидина. Белый или почти белый кристаллический порошок, плохо растворим в воде. Используется в виде 2% раствора солянокислой соли, легко растворимой в воде.

Фармокологическое действие.

Местноанестезирующее,   антиаритмическое.   Механизм   местноапсстезирующего эффекта заключается в стабилизации нейрональной мембраны, снижении ее проницаемости для ионов натрия, что препятствует возникновению потенциала действия и проведению импульсов. Возможен антагонизм с ионами кальция. Быстро гидролизуется в слабощелочной среде тканей и после короткого латентного периода действует в течение 60-90 мин.

При воспалении (тканевой ацидоз) анестезирующая активность снижается.

Эффективен при всех видах местного обезболивания. Расширяет сосуды. Не оказывает раздражающего действия на ткани. При в/в введении Стах создается практически «на игле» (через 45-90 с), при в/м - через 5-15 мин. Достаточно быстро абсорбируется со слизистой оболочки верхних дыхательных путей или полости рта (Стах достигается через 10-20 мин).

После приема внутрь биодоступность составляет 15-35%, так как 70% всосаввшегося препарата подвергается биотрансформации при «первом прохождении» через печень. В плазме на 50-80% связывается с белками.

Легко проходит через гистогематические барьеры, включая ГЭБ. После абсорбции вначале поступает в хорошо кровоснабжающиеся ткапи (сердце, легкие, мозг, печень, селезенка), затем - в жировую и мышечную ткани.

Проникает через плаценту, в организме новорожденного обнаруживается 40-55% препарата от его концентрации у роженицы. Т1/2 после в/в болюсного введения - 1,5-2 ч (у новорожденных - 3 ч). При нарушении функции печени Т1/2 может увеличиваться в 2 раза и более. Быстро и почти полностью метаболизируется в печени (в неизмененном виде с мочой выводится менее 10%).

Основной путь деградации - окислительное N-дезалкилирование, при этом образуются активные метаболиты (моноэтилглицинксилидин и глицинксилидин), имеющие Т1/2  2 ч и 10 ч соответственно. Длительность действия 10-20 мин при в/в введении и 60-90 мин - при в/м.

Показания.

Местная анестезия: поверхностная, инфильтрационная, проводниковая,

эпидуральная, спинальная, интралигаментарная, интрасептальная, при оперативных вмешательствах, болезненных манипуляциях, эндоскопических и инструментальных исследованиях. Используется в виде аэрозоля, геля, раствора для инъекций.

Максимальная доза для взрослых при в/в и в/м введении - до 300-400 мг в течение 1 ч. Максимальная суточная доза - 2000 мг. Детям вводят струйно 1 мг/кг со скоростью 25-50 мг/мин, через 5 мин возможно повторное введение (суммарная доза не должна превышать 3 мг/кг), затем инфузируют со скоростью 30 мкг/кг/мин. Максимальная суточная доза для детей - 4 мг/кг.

Противопоказания.

Гиперчувствительность, наличие в анамнезе эпилептиформных судорог на лидокаин, WPW-синдром, кардиогенный шок, слабость синусного узла, блокады сердца (АВ, внутрижелудочковая, синусно-предсердная), тяжелые заболевания печени, миастения.

Угнетение или возбуждение ЦНС, нервозность, эйфория, сопливость, головная боль, головокружение,  тошнота, шум в ушах, ощущение жара, холода или онемения конечностей, нарушение сознания, остановка дыхания, мышечные подергивания, тремор, дезориентация, судороги, синусовая брадикардия, нарушение проводимости, поперечная блокада сердца, гипотония, коллапс, злокачественная гипертермия, угнетение иммунной системы, аллергические реакции (сыпь, генерализованный эксфолиативный дерматит, анафилактический шок);  кратковременное ощущение жжения в области действия аэрозоля.

Признаки токсических проявлений: психомоторное возбуждение, головокружение, общая слабость;  снижение АД, возможна АВ-блокада; тремор, гонико-клонические судороги; коллапс, кома, угнетение ЦНС, остановка дыхания.   

Неотложная помощь.

Прекращение введения; оксигенотерапия, ИВЛ; противосудорожные средства (Реланиум 2 мл в/в); Норадреналин - 1-2 мл в/в капелыю в 200 мл изотопического раствора натрия хлорида или Мезатон - 1-2 мл в/в или в/м; при брадикардии - Атропин - 0,5-1 мл в/в или в/м; реанимационные мероприятия при остановке кровообращения. Диализ неэффективен.

Взаимодействие.

Бета-адреноблокаторы повышают вероятность развития брадикардии и гипотонии. Норадреналин и бета-адреноблокаторы, уменьшая печеночный кровоток, снижают (возрастает токсичность), изадрин и глюкагон - увеличивают С лидокаина. Циметидин повышает концентрацию лидокаина в плазме (вытесняет из связи с белками и замедляет инактивацию в печени). Барбитураты, вызывая индукцию микросомальных ферментов, стимулируют деградацию лидокаина и снижают его активность. Противосудорожные средства (производные гидантоина) также ускоряют биотраисформацию в печени (уменьшается концентрация в крови), потенцируют, как и антиарит-мики (амиодарон, верапамил, хинидин, аймалин), кардиодепрессию.

Сочетание с новокаинамидом может вызывать возбуждение ЦНС и галлюцинации. Лидокаин усиливает угнетающее действие наркозных (гексенал, тиопентал), снотворных и седативных средств на дыхательный центр, ослабляет кардиотоническое влияние дигитоксина, углубляет миорелаксацию, вызываемую курареподобными препаратами (возможен паралич дыхательных мышц). Ингибиторы МАО пролонгируют местную анестезию.

Меры предостарожности.

Следует соблюдать осторожность при заболеваниях печени и почек, гиповолемии, тяжелой сердечной недостаточности с нарушением сократимости, генетической предрасположенности к злокачественной гипертермии, беременности, лактации (обязательно прекращение грудного вскармливания). У детей, ослабленных и пожилых пациентов необходима коррекция дозы в соответствии с возрастом и физическим статусом. При введении в васкуляризированные ткани рекомендуется проводить аспирационную пробу.

Особые указания.

Для удлинения действия анестетика возможно добавление 1 капли 0,1% раствора адреналина на 5-10 мл лидокаина (при этом максимальная допустимая доза лидокаина увеличивается до 500 мг). В стоматологии используются готовые лекарственные формы, содержащие лидокаин и адреналин (Lignospan forte, Lignospan standart, Lignospan SP, Xylostesin A).

Мепивакаин (Mepivacaine, Изокаин, Скандонест, Мепидонт,
Мепивастезин, Карбокаин, Скандикаин)

По своим свойствам 2% раствор менивакаина сходен с 2% раствором лидокаина, но менее токсичен. Используется для инфил ьтрационной и провод-пиковой анестезии. Оказывает незначительный сосудосуживающий эффект, не стимулирует сердечно-сосудистую систему, может использоваться без вазоконстрикторов.

Период выведения - 114 мин. Метаболизируется в печени. Связывается белками плазмы на 75-80%. Период полураспада составляет около 90 мин. Константа диссоциации менивакаина (рКа 7,7) близка к лидокаину (рКа 7,9), поэтому скорость их гидролиза и начало местпоанестезирующего эффекта идентичны 2-4 мин. Длительность пульпарной анестезии 3% мепивакаина без вазоконстриктора составляет до 20 мин, а мягких тканей до 2 часов. Препарат проникает через плацентарный барьер.

Максимальная доза для инъекционного введения у взрослых 4,4 мг/кг (суточная 300 мг). Для детей максимальная доза не должна превышать 1,33 мг на 1 кг массы тела.

У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и у пожилых скорость введения анестетика в сочетании с адреналином должна быть в пределах 1 мл в минуту.

Препарат рекомендуется к применению у пациентов с повышенной чувствительностью к вазоконстрикторам (сердечно-сосудистая недостаточность, тиреотоксикоз, сахарный диабет), а также к консерванту вазоконстрикторов бисульфиту (бронхиальная астма, аллергия на препараты, содержащие серу).

Пиромекаини (Pyromecainum, Бумекаин)

По глубине и продолжительности действия не уступает дикаину, но менее токсичен. Препарат хорошо всасывается через слизистую оболочку. Анестезия наступает на 2-й минуте. Глубина проникновения анестетика - до 3-4 мм.

Гель, содержащий пиромекаин и метилурацил, оказывает противовоспалительное действие и ускоряет репаративные процессы.

При передозировке ииромекаина возможны слабость, тошнота, рвота, головокружение, снижение АД.

Прокаин (Procaine, Новокаин)

Бесцветные кристаллы или белый кристаллический порошок без запаха. Очень легко растворим в воде, легко растворим в спирте.

Фармокологическое действие.

Местноанестезирующее. Нарушает генерацию и проведение нервных импульсов в основном в немиелиновых волокнах. Являясь слабым основанием, взаимодействует с рецепторами мембранных натриевых каналов, блокирует ток ионов натрия, вытесняет кальций из рецепторов, расположенных на внутренней поверхности мембраны. Изменяет потенциал действия в мембранах нервных клеток без выраженного влияния на потенциал покоя. Противоаритмическое действие связано с увеличением эффективного рефрактерного периода, снижением возбудимости и автоматизма миокарда.

Плохо абсорбируется через слизистые оболочки. При парентеральном введении хорошо всасывается, быстро гидролизуется в кровотоке под действием эстераз и холинэстераз плазмы крови до парааминобензойной кислоты и диэтиламиноэтанола. Т1/2 составляет 0,7 мин, 80% препарата выделяется с мочой.

При всасывании или непосредственном введении в кровь понижает образование ацетилхолина и возбудимость холинореактивных систем, оказывает ганглиоблокирующее действие, уменьшает спазм гладкой мускулатуры, угнетает возбудимость миокарда и моторных зон коры головного мозга. Обладает анальгезирующей и противошоковой активностью, гипотензивным и антиаритмическим действием. Устраняет нисходящие тормозные влияния ретикулярной формации ствола мозга.

Угнетает полисинаптические рефлексы. В больших дозах может вызывать судороги.

Обладает короткой анестезирующей активностью (продолжительность инфильтрационной  анестезии составляет 0,5-1 ч). Для снижения системного действия, токсичности и пролонгирования эффекта используется в комбинации с вазоконстрикторами (адреналин). С увеличением концентрации растворов общую дозу рекомендуется уменьшать. Эффективен (при в/м введении) у пожилых пациентов на ранних стадиях заболеваний, связанных с функциональными нарушениями ЦНС (гипертоническая болезнь, спазмы коронарных сосудов и сосудов мозга и др.).

Местная анестезия:  инфильтрационная, проводниковая, эпидуральная и спинномозговая; вагосимпатическая и паранефральная блокада; потенцирование действия наркозных средств при общей анестезии; болевой синдром различного генеза (в т.ч. при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки); спазмы кровеносных сосудов, нейродермит, геморрой, тошнота.

Назначается внутрь, в/к, в/м, в/в, методом электрофореза, ректально. Для инфильтрационной анестезии используют 0,25-0,5% растворы, проводниковой - 1-2%; эпи- или перидуральной - 2% (20-25 мл), спинномозговой - 5% раствор (2-3 мл).

Возможно назначение для внутри костной анестезии.

При паранефральной блокаде вводят 50-80 мл 0,5% раствора, вагосимпа-тической - 30-100 мл 0,25% раствора. Для устранения болевого синдрома применяют внутрь, в/м или в/в. В вену вводят медленно от 1 до 10-15 мл 0,25-0,5% раствора. Внутрь используют 0,25-0,5% раствор до 30-50 мл 2-3 раза в день.

Для циркулярной и паравертебральной блокады при экземах и нейродермите рекомендуются в/к инъекции 0,25-0,5% раствора. Лечение гипертопической болезни, атеросклероза, спазма коронарных сосудов — в/м 2% раствор по 5 мл 3 раза в неделю, курс - 12 инъекций (в течение года возможно проведение 4 курсов).

Противопоказания.

Гиперчувствительность.

Побочные действия.

Головокружение, слабость, артериальная гипотония, аллергические реакции (возможен анафилактический шок).

Признаки токсические проявлений: тошнота, рвота, внезапный сердечнососудистый коллапс, повышенная нервная возбудимость, тремор и судороги, угнетение дыхания.

Неотложная помощь.

В случае развития интоксикации после  инъекции в мышцы руки или ноги рекомендуется срочное наложение жгута для снижения дальнейшего поступления препарата в общий кровоток.

Взаимодействия.

Усиливает эффект наркозных средств.

Особые указания.

Не всасывается со слизистых оболочек,  не обеспечивает поверхностной анестезии. Используют совместно с 0,1% раствором адреналина гидрохлорида из расчета 1 капля на 5 мл раствора прокаина.

Тетракаин (Tetracaine, Дикаин)

Белый кристаллический порошок, без запаха. Хорошо растворим в воде,  спирте, физиологическом растворе и растворе декстрозы.

Формы выпуска: Дикаина (бета форма) раствор 0,3% (глазные кайли); Дикаина (бета форма) раствор 0,3% с метил целлюлозой (глазные капли); пленки глазные с дикаином; Дикаина (бета форма) 0,5% и 1% растворы для инъекций.

Местноанестезирующее. Блокирует чувствительные нервные окончания и проводники; проникает через мембрану нервных клеток, нарушает трансмембранный транспорт ионов (особенно натрия), уменьшает ноток импульсов в ЦНС; расширяет сосуды.

Легко всасывается через слизистые оболочки. Анестезия развивается в течение 3-5 мин и продолжается 30-90 мин. Полностью гидролизуется в течение 1-2 ч холинэстеразой с образованием ПАБК и диэтиламиноэтанола. Препарат обеспечивает выраженное обезболивание слизистой оболочки.

Показания.

Местная (поверхностная и спинномозговая) анестезия.

Противопоказания.

Гиперчувствительность (в т.ч. к другим местным анестетикам группы эфиров или ПАБК и ее производным), тяжелые соматические заболевания, детский возраст (до 10 лет).

При местном применении: аллергический контактный дерматит, ощущение жжения, припухлость и боль в области аппликации; при длительном применении - кератит, стойкое помутнение роговицы, образование рубцов на роговице с потерей остроты зрения, замедление эпителизации. Возможна перекрестная аллергия на группу парааминобензойной кислоты (анестетики из группы эфиров, сульфаниламиды и др.).

Признаки токсических проявлений: возбуждение ЦНС, депрессия, нервозность, головокружение, нарушение зрения, сонливость, тремор, судороги, потеря сознания,  сердечно-сосудистая недостаточность, изменение АД (обычно гипотензия), остановка сердца, расстройства дыхания, тошнота, рвота, озноб, сужение зрачков, шум в ушах, идиосинкразия или снижение толерантности, крапивница, анафилактический шок.

Удаление с кожи и слизистых, при попадании внутрь - промывание желудка с активированным углем, назначение солевых слабительных; при угнетении дыхания - ИВЛ и оксигенотерапия; при коллапсе – в/в введение кровезаменителей (солевые растворы, гемодез, полиглюкин), применение вазоконстрикторов (предпочтительно, стимулирующих миокард - Добут-рекс, Допамин); при судорогах - Диазепам или барбитураты короткого действия (в/в); при метгемоглобинемии - 1-2 мг/кг Метиленового синего (в/в), или 1% водн. р-р, или 1% р-р в 25% р-ре Глюкозы, или 100-200 мг Аскорбиновой кислоты внутрь.

Взаимодействие.

Снижает антибактериальную активность сульфаниламидных препаратов. Сосудосуживающие средства удлиняют эффект и уменьшают токсичность.

Меры предостарожности.

Не следует наносить на большие участки поврежденной кожи (риск всасывания и системного токсического действия). В офтальмологии не рекомендуется применять длительно или часто (возможно повреждение роговицы). С осторожностью используют у пациентов с уменьшенным уровнем холинэстеразы в плазме крови, нарушениями сердечного ритма, АВ-блокадами, шоком. Проведение спинномозговой анестезии требует мониторинга АД. При беременности и лактации применяется в исключительных случаях с учетом ожидаемой пользы для матери и потенциального риска для плода или новорожденного.

Особые указания.

Инструменты и шприцы, контактирующие с тетракаипом, не должны содержать остатков щелочи (образует нерастворимое основание).

Комплексные препараты.

Смесь (жидкость Шинкаревского), состоящая из анестезина (3 г), дикаи-на (0,5 г), ментола (50 мг), эфира медицинского (6 мл), хлороформа (1 мл), этилового спирта (95% - 3,3 мл), втирается ватным шариком в кариозную полость или в поверхность зуба.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ

Добавление к местным анестетикам вазоконстрикторов:

1)ускоряет, усиливает и удлиняет анестезию;

2)ослабляет резорбтивное и возможное токсическое действие анестетика в результате уменьшения скорости всасывания из области введения;

3)уменьшает кровотечение из тканей из-за местного сужения сосудов.

Вазоконстрикторы (адреналин, норадреналин) увеличивают эффективность и продолжительность действия анестетика в 2-3 раза. Обычно используют официальные или приготовленные растворы. Необходимую концентрацию 1:200000 достигают добавлением 0,1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида к 20 мл раствора местного анестетика. Во избежание возможных осложнений, связанных с передозировкой вазоконстрикторов, следует применять готовые формы анестетиков с вазоконстрикторами в карпулах или ампулах.

Максимальная доза адреналина для детей составляет 10 мкг/кг, для взрослых - 200-250 мкг.

Не следует применять растворы анестетиков с адреналином для блокады периферических нервов, а также для в/в регионарной анестезии в некоторых анатомических областях (пальцы, нос), т.к. при выраженном сужении сосудов может прекратиться регионарный кровоток, что приведет к повреждению органа либо к его утрате.

Осторожно следует использовать эти препараты у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), аритмиями, артериальной гипертензией, гипертирсозом.

Добавление натрия бикарбоната к растворам местных анестетиков повышает рН и концентрацию неионизированных свободных оснований, что приводит к возрастанию скорости диффузии и ускоряет развитие блокады периферических нервов.

Усиливают действие местных анестетиков препараты калия, эфирных препаратов - ингибиторы эстераз (прозерин, физостигмин), амидных препаратов - ЛС, угнетающие микросомальное окисление в печени (индометацин, циметидин, аминазин, левомицетин и др.).

Уменьшают продолжительность действия амидных местных анестетиков ЛС, ускоряющие процессы биотрансформации в печени (фенобарбитал, дифенин, теофиллин и др.).

Кардиодепрессивное действие местных анестетиков усиливают бета-адреноблокаторы, кордарон, симпатолитики, верапамил, хинидин.

Одновременное применение местных анестетиков (лидокаин или триме-каин в/в) и новокаинамида может вызвать галлюцинации.

Совместное применение с полимиксином и аминогликозидами оказывает угнетающее действие на нервно-мышечную передачу.

Не рекомендуют использовать одновременно новокаин и сульфаниламиды, т.к. продуктом распада новокаина является парааминобензойная кислота (ПАБК), которая входит в состав фолиевой кислоты. Для некоторых бактерий ПАБК необходима для синтеза собственной фолиевой кислоты. По химическому строению ПАБК сходна с частью молекулы сульфаниламидов. Вступая с последними в конкурентные отношения, ПАБК ослабляет их антибактериальное действие.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АДРЕНОМИМЕТИКОВ

Препараты этой группы подразделяются на природные - адреналин (эпи-нефрин) и норадреалин (норэпинефрин, левартеренол) и синтетические - левонордэрфин, фенилэфрин (мезатон), фелипрессин (октаирессин).

Адреномиметики оказывают действие непосредственно на адренорецепторы.

Альфа-адренорецепторы отвечают за воздействие на гладкую мускулатуру кровеносных сосудов (например, вазоконстрикция).

Бета-адренорецепторы отвечают за воздействие на гладкую мускулатуру бронхов (например, бронходилатация), сердечно-сосудистую систему (например, ЧСС, сократительная способность миокарда).

Адреналина гидротартрат(Adrenalini hydrotartras, Эпинефрин)

Действует на а- и б-адренорецепторы (в соотношении 1:1), оказывает кардиостимулирующее и сосудосуживающее действие, стимулирует а - и б-адренорецепторы.  При дозах 0,04-0,1 мкг/кг/мин преобладает стимуляция

б-адренорецепторов, повышается ЧСС, минутный и ударный объемы сердца.

При дозах выше 0,2 мкг/кг/мин начинает преобладать а-адреномимети-ческий эффект, повышается общее периферическое сопротивление сосудов. Дозы выше 0,3 мкг/кг/мин понижают почечный кровоток, кровоснабжение внутренних органов. В очень низких дозах (меньше 0,01 мкг/кг/мин) адреналин может понижать АД, вплоть до коллапса, за счет снижения периферического сопротивления сосудов.

Коронарный кровоток под влиянием адреналина повышается, особенно у больных с патологией коронарных артерий, однако соотношение доставки и потребления 02 в сердце изменяется неблагоприятно, поскольку потребление миокардом кислорода из-за тахикардии и повышения постнагрузки возрастает в большей степени, чем миокардиальный кровоток.

При продолжительном введении адреналина нередко наблюдается уменьшение содержания К+ в плазме, сопровождающееся снижением зубца Т и удлинением интервала Q-T на ЭКГ.

Является наиболее распространенным вазоконстриктором, используемым при местном обезболивании в стоматологии. Малый риск побочных эффектов.

Адреналина гидротатрат (Noradrenalini hydrotartras, Норэпинефрин)

Оказывает кардиотоническое и сосудосуживающее действие. Стимулирующий эффект на а- и б -адренорецепторы (в соотношении 9:1, соответственно) находится в зависимости от вводимой дозы. При более низких дозах (меньше 2 мкг/мин)  стимуляция (б - адренорецепторов вызывает положительный инотропный и хронотропный эффекты. При дозах выше 4 мкг/мин преобладает а - адренергическое действие, вызывающее повышение периферического сопротивления сосудов, постнагрузки на сердце, которое само по себе приводит к увеличению сократимости миокарда (эффект Анрепа), работы сердца и ударного объема. Однако при пораженном миокарде повышение постнагрузки сопровождается снижением сердечного выброса, несмотря на положительное инотропное действие норадреналина.

Повышение диастолического АД увеличивает коронарный кровоток и улучшает кровоснабжение миокарда.

Норадреналин вызывает вазоконстрикцию в системе малого круга кровообращения, сужение сосудов кожи, слизистых оболочек и мышц, мезентериальных и почечных сосудов.

При длительном применении норадреналина в больших дозах возможно развитие гиповолемии из-за посткапиллярной веноконстрикции и перемещения жидкости из сосудистого русла в ткани.

Риск развития ишемии в зоне инъекции и возникновение побочных эффектов в 9 раз чаще по сравнению с адреналином ограничивает его применение в стоматологической практике.

Показания для Адреналина

В качестве кардиотоника - прекращение сердечной деятельности (асистолия или фибрилляция желудочков). В этих случаях вводится в/в 1 мл 0,1% раствора, затем при необходимости доза препарата увеличивается в 2 раза каждые 3-4 мин. Одновременно проводятся другие реанимационные мероприятия.

При анафилактическом, шоке вводится 1 мл 0,1% раствора в/в струйно, или  интратрахсально, или в корень языка.

В стоматологии при местной анестезии адреналин добавляют к анестетику в следующих случаях:

1)При хирургических вмешательствах — амбулаторные операции, атипичное удаление зуба, обезболивание при воспалительных процессах (периостите, остеомиелите и др.).

2)При препарировании твердых тканей, при лечении (депульпировании) зубов.  У пациентов с сопутствующей патологией легкой формы (сердечно-сосудистой, эндокринной и пр.) их используют после премедикации, с предупреждением внутрисосудистого введения и в минимальных концентрациях (1:200000 и меньше), после всестороннего обследования больного и в присутствии анестезиолога.

Показания для Норадреналина

1)Острая гипотензия (профилактика и лечение), шок, низкий минутный объем сердца, застойная сердечная недостаточность. Начальная доза для в/в инфузии составляет 0,5-1 мкг/кг/м ин. Дозу корректируют для достижения желаемого эффекта. В 1 ампуле содержится 2мг прeпарата.

2)В амбулаторной стоматологической практике для обычных клинических манипуляций вполне достаточно использование местных анестетиков амидного ряда с адреналином в соотношении 1:200000.

Концентрация адреналина и норадреналина в современных карпульных анестетиках представлена.

Показания для Мезатона.

Ограничены случаями острого сосудистого коллапса, или вазодилатации различного генеза, сопровождающейся гипотензией и низким сосудистым сопротивлением. Обычная доза для взрослых: в/м или п/к 2 5 мг повторно не чаще чем каждые 10-15 мин; в/в 0,2 мг повторно. При тяжелой гипотензии  и шоке - проводится в/в инфузия 10 мг в 500 мл 5% раствори декстрозы или натрия хлорида для инъекций, вначале со скоростью 0,1-0,18 мг/мин.

 Противопоказания.

Абсолютные: асимметричная гипертрофия перегородки (гипертрофическая кардиомиопатия), фсохромоцитома, тахиаритмии.

Относительные: гиповолемия, стеноз устья аорты, метаболический ацидоз, гиперкапния, гипоксия, узкоугольпая глаукома, легочная гипертензия, окклюзионные заболевания сосудов в анамнезе, сахарный диабет.

Побочные эффекты.

Стенокардия, бради- и тахикардия, гипо- и гипертензия, аритмии, головная боль, тошнота, рвота, возбуждение, гипокалиемия.

Признаки токсических проявлений. Вероятность интоксикации значительно возрастает при соматической патологии и у лиц пожилого возраста. В легких случаях - бледность,  потливость, сердцебиение, чувство сдавления в груди, одышка, головная боль, страх, онемение пальцев. В тяжелых случаях -тахикардия, аритмия, загрудинная боль, резкое повышение АД, коллапс, отек легких, фибрилляция желудочков, смерть.

Неотложная помощь.

При низком и нормальном уровне АД придать пациенту горизонтальное  положение, при высоком АД и отеке легких - положение ортопное (сидя с опущенными ногами); Дроперидол 2 мл + Реланиум (Сибазон) 2 мл в/в, если пет возможности для в/в введения препаратов — 1 таб. Реланиума под язык; Анаприлин (Обзидан) 20-40 мг  под язык или 1-2 мл в/в медленно в 10 мл изотонического р-ра Натрия хлорида при нормальном и повышенном АД;  Нитроглицерин 1 таб. под язык или 1 дозу аэрозоля в ротовую полость при загрудинной боли; при отеке легких — Морфин (Промедол)  1 мл + Дроперидол 2 мл + Пипольфен (Супрастии) 2 мл в/в, Лазикс 40-120 мг в/в (при отсутствии инъекционной формы — 40-80 мг под язык), Нитроглицерин повторно (через 15-20 мин) под язык; при коллапсе - Мезатон 1-2 мл в/в или в корень языка; при фибрилляции желудочков. Между дефибрилляциями использовать Орнид и Новокаинамид.

Бета-адреноблокаторы ослабляют эффекты адреномиметиков. Препараты наперстянки усиливают вероятность аритмий. Средства для ингаляционного наркоза (фторотан) повышают риск тяжелых предсердных или желудочковых аритмий. Эрготамин и окситоцин усиливают прессорный эффект. Ингибиторы МАО усиливают и пролонгируют кардиостимулирующий и прессорный эффекты, могут вызвать развитие гипертонического и гиперпиретического криза. Возможно ослабление аптиангинального эффекта нитратов. Адреналин несовместим с солями железа, щелочами и окисляющими средствами. Дофамин может усиливать мочегонный эффект диуретиков, т.к. оказывает прямое натрийуретическое действие.

ВИДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Потенцирование местного обезболивания.

          В условиях поликлиники для потенцирования местного обезболивания применяют:

        Мепротан (андаксин, мепробамат), успокаивая и снимая чувство страха и раздражительность, усиливает обезболивающий эффект местных анестетиков и анальгезируюших препаратов. Выпускается в таблетках по 3,2 г. Назначают 2-3 таблетки этого препарата за 2 ч до хирургического вмешательства. Мепротан нельзя назначать водителям транспорта и лицам, чья профессия требует хорошей двигательной и психической реакции.

        Хлордиазепоксид (элениум) выпускают в драже по 0,005-0,01-0,025 г (5-10-25 мг). В поликлинике его можно применять в дозах 0,005-0,02 г. Препарат противопоказан при острых заболеваниях печени и почек, при миастении, женщинам в первые 3 месяца беременности. Нельзя назначать его лицам, чья работа требует быстрой умственной и физической реакции.

       Диазепам (седуксен) выпускают в таблетках по 0,005 г и в ампулах по 2 мл 0,5% раствора. Диазепам лучше усиливает действие анальгетиков и местных анестетиков, чем другие препараты. Кроме того, по большинству фармакологических показателей он в 3-5 раз активнее хлордиазепоксида. Поликлиническим больным диазепам назначают в дозе 0,01-0,005 г. Кроме того его можно вводить внутримышечно или внутривенно по 2-4 мл 0,5% раствора (10-20 мг). Диазепам имеет те же противопоказания, что и хлордиазепоксид.  Кроме того, его нельзя назначать больным глаукомой.

       Триоксазин обладает выраженным седативным эффектом, усиливает действие анальгетиков, местных анестетиков, не расслабляет скелетную мускулатуру. Выпускается в таблетках по 0,3 г. За 30-40 мин до вмешательства больному дают внутрь 2-3 таблетки препарата.        

Планирование обезболивания при манипуляциях и операциях на лице и в полости рта.

        При планировании  обезболивания  при манипуляциях и операциях на лице и в полости рта необходимо учитывать не только перенесенные и сопутствующие заболевания, возраст больного, его телосложение, принимаемые лекарственные препараты и длительность их применения, пристрастие к наркотикам и алкоголю, крепкому чаю и кофе, наличие у женщин беременности и время последней менструации, но также и тяжесть предстоящего   оперативного вмешательства.

        Показаниями к местному обезболиванию являются:

        Любое вмешательство в полости рта и на лице, сопровождающееся болью, когда к нему нет противопоказаний и его эффективность не вызывает сомнений. Местное обезболивание применяют при проведении малотравматичных и не длительных оперативных вмешательствах на тканях челюстно-лицевой области (удаление зуба, оперция цистэктомии, периостотомия и т.д.).

       Показания   для    проведения    наркоза:

Общими показаниями являются:

1)Аллергическая реакция на введение местного анестетика (покраснение кожных покровов, зуд, высыпания на коже, бледность, тошнота, рвота, падение артериального давления или анафилактический шок).

2)Повышенная чувствительность к местному анестетику (непереносимость), когда введение терапевтической пли меньшей дозы вызывает признаки интоксикации.

3)Неэффективность или невозможность местного обезболивания (рубцово измененные ткани, анатомические изменения в силу приобретенных дефектов, очаг гнойного воспаления, новообразование и др.).

4)Лабильность психики больного (непреодолимый страх перед предстоящим вмешательством, боязнь стоматологического кресла и инструментов).

5)Неполноценность психики больного (олигофрения, последствия менингита и т. п.).

       Специальные показания зависят от характера патологического процесса, его локализации, травматичности предполагаемого вмешательства, его продолжительности, возраста больного, состояния его нервной системы, внутренних органов, от фармакологических свойств общего анестетика. Решение этого вопроса входит в компетенцию анестезиолога.

       Основными противопоказаниями к наркозу являются: острые заболевания паренхиматозных органов, сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, инфаркт миокарда и  постинфарктный  период до 6 мес,  острое алкогольное опьянение, выраженная анемия, заболевания надпочечников (феохромоцитома и др.), длительный прием глюкокортикоидных препаратов (кортизон, гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон и др.), острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, выраженный тиреотоксикоз, «полный желудок».

6. Задания для уяснения темы занятия:

6.1. Тесты:

Вариант № 1

1. Холинолитические средства при премедикации:

а) уменьшают возбудимость, напряжение

б) ослабляют ваго-симпатические реакции

в) усиливают ваго-симпатические реакции

г) оказывают обезболивающее действие

2. Укажите локализацию депо анестетика при стволовой анестезии:

а) оболочка нерва

б) подкожная клетчатка

в) подслизистый слой

г) под надкостницу

д) губчатая кость

е) клетчатка по периферии ветвей тройничного нерва

ж)у отверстия клиновидной кости для выключения ветвей тройничного нерва

3.К какому виду анестезий относят введение анестетика в клетчатку в области прохождения периферических ветвей тройничного нерва:

а) аппликационная

б) инфильтрационная

в) проводниковая

г) стволовая

д) общий наркоз

4.Аэрозоли местных анестетиков используют  для анестезии:

а) аппликационной

б) инфильтрационной

в) подкожной

г) проводниковой

д)общей

5.Концентрация раствора лидокаина в аэрозолях:

а) 2%

б) 5%

в) 10%

г) 30%

д) 40%

6.Допустимо ли попадание в кровь местных анестетиков на основе хлоралгидрата:

а) да

б) нет

в) очень редко

г) только у пожилых пациентов

7.Придавливать место инъекции анестетика для избежания гематомы:

а) обязательно

б) нет необходимости

в) желательно, если позволяют анатомические условия

8.Основной вид обезболивания, применяемый при операции удаления зуба:

а) местное

б) общее (наркоз)

в) комбинированное

г) нейролептаналгезия

9.При нейролептаналгезии препараты вводят:

а) энтерально

б) внутривенно

в) ингаляционно

г) внутримышечно

10.Можно ли вводить 2% раствор ксилестезина периневрально:

а)да

б)нет

в)очень редко

г)только у пожилых пациентов

Вариант № 2

1.Препараты, используемые для нейролептаналгезии:

а) промедол, трентал

б) циклопропан, морфин

в) гексенал, сомбревин

г) дипидолор, пенталгин

д) фентанил, дроперидол

2.Признаком наступления нейролептаналгезии является:

а) релаксация

б) двигательное возбуждение

в) нейровегетативное торможение

г) психоэмоциональная индифферентность

3.Атаралгезией называется:

а) разновидность нейролептаналгезии

б) самостоятельный способ обезболивания

в) способ проведения ингаляционного наркоза

г) способ проведения неингаляционного наркоза

4. Для проведения атаралгезии применяют препараты группы:

а) седативных

б) снотворных

в) асептики

5. Местноанестезирующий препарат короткого срока действия (15 - 20 мин.):

а) лидокаин

б) новокаин

в) артикаин

г) фентанил

д) циклопропан

6. Местноанестезирующий препарат среднего срока действия (20 - 60 мин.):

а) бупивакаин

б) новокаин

в) артикаин

г) фентанил

д) циклопропан

7. Местноанестезирующий препарат длительного срока действия (60 - 120 мин.):

а) бупивакаин

б) лидокаин

в) артикаин

г) фентанил

д) циклопропан

8. Местноанестезирующий препарат группы амидов:

а) новокаин

б) лидокаин

в) анестезин

г) фентанил

д) циклопропан

9. Какой препарат является вазоконстриктором:

а) норадреналин

б) бисульфит натрия

в) сканданест

г) фентанил

д) циклопропан

10. Какой препарат является стабилизатором местных анестетиков:

а) адреналин

б) бисульфит натрия

в) вазопрессин

г) фентанил

д) циклопропан

6.2. Ситуационные задачи:

Задача 1.

  Вы, заведующий хирургическим стоматологическим отделением, инструктируете средний медицинский персонал о приготовлении местного анестетика на рабочую смену для трех стоматологических мест.

Вопросы:

1.Укажите, какой концентрации анестетики должны быть на стерильном столе?

2.В каком из них должен быть вазоконстриктор.

Задача 2.

    Для оказания помощи к Вам доставлен больной с переломом костей носа со смещением.

Вопросы:

1.Какие способы местного обезболивания Вы при этом используете.

2.Какими препаратами.

3.В каком количестве.

Задача 3.

Пациенту необходимо проведение хирургического вмешательства в условиях поликлиники под общим обезболиванием.

Вопросы:

1.  При выборе вида и способа общего обезболивания, какие особенности обезболивания Вам следует учитывать?

Задача 4.

Пациентка, 44 лет, явилась на прием с двусторонним полным, передним вывихом височно-нижнечелюстного сустава, произошедшим 3-4 часа назад. За это время уже были две попытки вправления вывиха, но без успеха. Из сопутствующей патологии кроме отмечавшейся ранее аллергической реакции по типу крапивницы на местный анестетик не выявлено.

 Вопросы:

1.  С учетом диагноза и анамнеза, какой вид и способ обезболивания предпочтителен у данной больной.

Задача 5.

1.Достаточно ли будет туберальной анестезии для лечения хронического пульпита 16 зуба.

2.Достаточно ли будет в данном случае инфильтрационной анестезии.

3.Нужна ли при этом небная анестезия.

7. Темы УИРС:

- Неинъекционнное обезболивание, показания и методика проведения.

- Инъекционное обезболивание – виды, показания, методика проведения.

- Аппликационная анестезия – показания, виды.

1. Тема №  3. Обезболивание при операциях на верхней челюсти: инфильтрационное, у большого небного отверстия, туберальная анестезия внутри- и внеротовым способом. Местные осложнения: причины, диагностика, их профилактика и устранение.

2.Актуальность изучаемой темы: заключается в том, что обезболивание является широко распространенной манипуляцией в практике врача-стоматолога, и, как показывает опыт, различные оперативные вмешательства на лице, челюстях и зубах нередко проводятся болезненно, а само обезболивание - с ошибками, осложнениями или не всегда является достаточно эффективным.

3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений, обучающийся должен:

3.1. Знать   технику проведения инфильтрационной, небной и туберальной анестезий различными способами.

3.2. Знать показания к проведению инфильтрационной, небной и туберальной анестезий.

3.3. Знать ошибки и осложнения при проведении инфильтрационной, небной и туберальной анестезий.

3.7. Уметь  проводить инфильтрационную, небную и туберальную анестезии различными способами.

3.9. Иметь представление о  видах анестезии применяемых при различных оперативных вмешательствах на лице, челюстях и зубах.

3.10. Иметь навыки оказания первой помощь и адекватного лечения больным с осложнениями  возникающими во время и после проведении инфильтрационной, небной и туберальной анестезий.

4. План изучения темы:

 4.1. Самостоятельная работа:

  - курация больных ( 110 мин)

Демонстрация преподавателем практических навыков по выполнению инфильтрационной, небной и туберальной анестезий различными способами, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.

 Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.

 4.2. Исходный контроль знаний

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные  тесты по теме занятия.

 4.3. Самостоятельная работа по теме:

Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.

Заслушивание рефератов по теме занятия.

 4.4. Итоговый контроль знаний:

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний,   тесты  2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.

5. Основные понятия и положения темы:

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

При изучении темы следует придерживаться следующей схемы:

1. Показания к обезболиванию.

2. Топографическая анатомия (нерва, отверстия), зона иннервации.

3. Методика проведения анестезии:

- положение больного;

- место подведения анестетика;

- точка вкола;

- направление продвижения иглы;

- глубина;

- количество анестетика.

4. Зона обезболивания.

ИНФИЛЬТРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Различают прямое инфильтрационное обезболивание, когда анестетик вводят непосредственно в ткани операционного поля, и непрямое, когда обезболивающий раствор из созданного депо диффундирует в глубже расположенные ткани, на которых проводят оперативное вмешательство.

При оперативном вмешательстве на мягких тканях лица, альвеолярного отростка и других областей используют прямое инфильтрационное обезболивание, при удалении зубов и проведении костных операций на альвеолярном отростке - непрямую инфильтрационную анестезию. Анестетик из создаваемого депо под слизистой оболочкой альвеолярного отростка проникает в толщу губчатого вещества кости, пропитывая нервные стволики, идущие от зубного сплетения к зубам и другим тканям. Некоторые авторы такой вид местной анестезии называют обезболиванием зубного сплетения.

Эффективность непрямой инфильтрационной анестезии на альвеолярном отростке верхней и нижней челюсти неодинакова. Это связано с особенностями их анатомического строения. Известно, что компактная пластинка альвеолярного отростка верхней челюсти с вестибулярной и небной стороны достаточно тонкая, имеет значительное количество мелких отверстий, через которые проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервные стволики. Эти отверстия располагаются на протяжении всего альвеолярного отростка, что создает хорошие условия для диффузии раствора анестетика в губчатое вещество кости. Поэтому эффект инфильтрационной анестезии на верхней челюсти достаточно высок. На нижней челюсти компактная пластинка альвеолярной части несколько толще и плотнее, количество отверстий в ней значительно меньше. Встречаются они преимущественно в области резцов, клыков, реже - малых коренных зубов.

Альвеолярная часть также толще, чем на верхней челюсти, особенно в области малых и больших коренных зубов (рис. 1).

Рис. 1. Вертикальные распилы через альвеолярной отросток (а, б, в) верхней и (г, д) нижней челюстей. Тонкая (1) и более толстая (2) наружная стенка лунок на уровне резца (а, г), первого большого коренного зуба (б) и на уровне третьего большого коренного зуба  (д).

Этим объясняется низкая эффективность инфильтрационной анестезии на нижней челюсти. Практически ее используют только при удалении нижних резцов, имеющих патологическую подвижность.

Слизистая оболочка альвеолярного отростка не имеет выраженного подслизистого слоя и плотно спаяна с надкостницей (рис. 2).

                  
                   а                                                         б

Рис. 2.    Вертикальные распилы.

а - через    верхнюю   и    б - нижнюю   челюсти   и   мягкие ткани   в   области   передних зубов.

Поэтому введение анестетика непосредственно под слизистую оболочку крайне затруднено и сопровождается выраженной болевой реакцией вследствие отслаивания ее от надкостницы. Введение анестетика под надкостницу еще более болезненно из-за отслаивания ее от кости. Кроме того, ввести туда достаточное количество анестетика не представляется возможным. При инфильтрационной анестезии следует вводить обезболивающий раствор в переходную складку преддверия полости рта, где имеется подслизистый слой (рис. 3). На верхней челюсти - несколько выше проекции  верхушек зубов, на нижней - несколько ниже ее.


Рис.3. Положение иглы по отношению к альвеолярному отростку и переходной складке при продвигании ее в горизонтальном направлении.

Убедившись в хорошей фиксации инъекционной иглы на канюле шприца, отодвигают шпателем мягкие ткани щеки или губы. Место предполагаемого вкола обрабатывают 1 % йодной настойкой. Шприц держат в правой руке тремя пальцами (I, II, III) в виде «писчего пера» так, чтобы I палец свободно доставал до дистального конца поршня. Следовательно, пальцы на шприце должны располагаться как можно дальше от канюли. Этот подготовительный момент имеет существенное значение для проведения анестезии. Иглу вводят под углом 40-45°к кости альвеолярного отростка под слизистую оболочку переходной складки. Скос иглы должен быть обращен к кости (рис. 4).

                                               а                                                     б

Рис. 4. Положение пальцев на шприце.

а - во время введения иглы в ткани; б - при впрыскивании обезболивающего раствора.

Затем 5 палец перемещают на поршень. Шприц при этом удерживают двумя пальцами (II и III). Анестетик (2-3 мл) вводят медленно, так как при быстром введении его происходит расслаивание тканей и повреждение в них мелких сосудов и нервных стволиков. Это может вызывать болевые ощущения. Если возникает необходимость продвинуть иглу в глубь тканей или вдоль альвеолярного отростка, следует на пути продвижения иглы создать депо из анестетика. Этим достигается безболезненность продвижения иглы и предотвращается возможность травмы кровеносных сосудов.

С небной стороны вкол иглы производят в угол, образованный альвеолярным и небным отростками верхней челюсти, где имеется небольшое количество рыхлой клетчатки, которая окружает проходящие здесь нервные стволы. С небной стороны обычно вводят не более 0,5 мл анестетика.

С язычной стороны альвеолярного отростка нижней челюсти раствор анестетика вводят в место перехода слизистой оболочки альвеолярного отростка на подъязычную область. При этом достигается выключение периферических веточек язычного нерва. Наступает обезболивание слизистой оболочки альвеолярного отростка с язычной стороны.

Выполняя инфильтрационную анестезию в области альвеолярного отростка с целью проведения хирургического вмешательства на зубах или кости, раствор анестетика не следует вводить под надкостницу. Отслаивание ее приводит к возникновению боли не только во время проведения анестезии, но и в послеоперационном периоде. Раствор анестетика хорошо диффундирует в костную ткань через надкостницу. Обезболивание наступает через 7-10 мин.

Поднадкостничное введение местного анестетика может быть осуществлено при вмешательстве на пульпе зуба, когда инфильтрационная анестезия, проводимая указанным выше способом, недостаточно эффективна. Поднадкостничную анестезию лучше делать короткой (около 3 см) тонкой иглой. Иглу вводят под слизистую оболочку переходной складки в проекции верхушки корня соответствующего зуба и инъецируют 0,5 мл анестетика. Через некоторое время прокалывают надкостницу и продвигают иглу под углом около 45° к оси корня зуба по направлению к верхушке его на небольшое расстояние и создают депо из 2 мл раствора анестетика. Медленное введение анестетика делает эту анестезию менее болезненной.

При неэффективности обычной инфильтрационной анестезии, когда депо обезболивающего раствора создается под слизистой оболочкой альвеолярного отростка или под надкостницей, можно провести внутрикостную анестезию, введя анестетик непосредственно в губчатую кость альвеолярного отростка между корнями зубов. Для этого под аппликационной или инфильтрационной анестезией специальным трепаном или тонким шаровидным бором прокалывают мягкие ткани межзубного сосочка у основания его до кости. Трепан располагают под углом 40-60° к горизонтальной плоскости. Затем на малых оборотах бормашины трепанируют наружную компактную пластинку. Через сформированный канал вводят инъекционную иглу в губчатое вещество альвеолярного отростка и инъецируют 1-2 мл 2 % раствора анестетика. Сразу же в пределах двух зубов, между корнями которых проведена анестезия, наступает глубокое обезболивание за счет выключения нервных стволиков, идущих к пульпе и периодонту зубов. Продолжительность анестезии - около 1 ч, что позволяет безболезненно провести хирургическое вмешательство, обработать кариозную полость, трепанировать или обточить под искусственную коронку зуб, удалить пульпу. Учитывая относительную трудоемкость методики, внутрикостную анестезию в поликлинике применяют достаточно редко и по строгим показаниям.

При неэффективности инфильтрационного обезболивания вследствие анатомических особенностей или характера патологического процесса в области операционного поля необходимо делать проводниковую анестезию.

Туберальная анестезия

При этой анестезии блокируют верхние задние альвеолярные ветви, которые располагаются в крылонебной ямке и на задненаружной поверхности бугра верхней челюсти. На 18-25 мм выше края лунки верхнего третьего большого коренного зуба, соответственно середине коронки его в области бугра верхней челюсти, имеется несколько отверстий. Через них верхние задние альвеолярные ветви входят в костную ткань.

Проводя туберальную анестезию, необходимо ввести раствор анестетика соответственно расположению этих отверстий или несколько выше их.

При полуоткрытом рте больного отводят шпателем или зеркалом щеку кнаружи. Иглу располагают под углом 45° к гребню альвеолярного отростка. Скос ее должен быть обращен к кости. Вкол иглы производят на уровне коронки второго большого коренного зуба или между вторым и третьим большими коренными зубами в слизистую оболочку, отступя от переходной складки на 0,5 см вниз (рис. 5, а). Иглу продвигают вверх, назад и внутрь на глубину 2,5 см, отводя шприц кнаружи для того, чтобы игла все время располагалась как можно ближе к кости. Это в известной мере предотвращает повреждение артерий, вен крыловидного венозного сплетения и возникновение кровоизлияния в окружающие ткани (рис. 5, б).

                      а                                                                           б

Рис. 5. Туберальная анестезия.

а - направление иглы при анестезии у бугра верхней челюсти (по С. Н. Вайсблагу): 1 - подглазничное отверстие; 2-отверстия, через которые входят верхние задние альвеолярные ветви в кость; 3 - скулоальвеолярный гребень; 6 - правильное и неправильное положение иглы при проведении туберальной анестезии. Возможность повреждения крыловидного венозного сплетения.

После введения 2 мл обезболивающего раствора анестезия наступает через 7-10 мин. При отсутствии больших коренных зубов ориентируются по скулоальвеолярному гребню, идущему от скулового отростка верхней челюсти к наружной поверхности альвеолярного отростка. Расположен он на уровне первого большого коренного зуба. Вкол иглы делают позади скулоальвеолярного гребня, что будет соответствовать середине коронки отсутствующего второго большого коренного зуба.

Блокада n. alveolares superiores posteriores по П.М.Егорову (внеротовой способ): на игле отмечают расстояние от нижнелатерального края глазницы (в которой помещен палец левой кисти) до нижнелатерального угла скуловой кости, фиксированного большим пальцем левой кисти. Вкол производится на уровне середины большого пальца левой кисти. Иглу продвигают по прямой линии под скуловой костью на указанную глубину под углом 900 к франкфуртской горизонтали и 450 к срединной сагиттальной плоскости. По ходу иглы и у бугра вводят 2-5 мл раствора. Игла проходит кожу, подкожную жировую клетчатку, жировое тело щеки до бугра верхней челюсти.

Методика обеспечивает простоту, безопасность, доступность, отсутствие осложнений и индивидуальность ориентиров при туберальной анестезии.

Зона обезболивания: первый, второй, третий большие коренные зубы: надкостница альвеолярного отростка и покрывающая ее слизистая оболочка в области этих зубов, слизистая оболочка и костная ткань задненаружной стенки верхнечелюстной пазухи. Задняя граница зоны обезболивания постоянна. Передняя граница может проходить по середине коронки первого большого коренного зуба или доходить до середины первого малого коренного зуба. Это объясняется различной выраженностью анастомозов со средней альвеолярной ветвью, а также непостоянством отхождения ее от подглазничного нерва. Верхняя средняя альвеолярная ветвь иногда отходит от главного ствола верхнечелюстного нерва вместе с задними верхними альвеолярными ветвями и, следовательно, может быть выключена при туберальной анестезии. При введении большого количества раствора анестетика он может проникнуть через нижнюю глазничную щель в нижнеглазничный желобок и блокировать среднюю верхнюю альвеолярную ветвь.

Осложнения. При туберальной анестезии возможно ранение кровеносных сосудов и кровоизлияние в окружающие ткани, в ряде случаев - образование гематомы. При введении анестетика с адреналином в кровеносное русло могут возникнуть изменения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Профилактика осложнений - правильная техника анестезии, постоянное впрыскивание анестетика при введении иглы в глубь тканей, что способствует отодвиганию кровеносных сосудов. В случае ранения сосудов и возникновения кровотечения следует прижать кровоточащую точку, а для профилактики образования гематомы - наложить давящую повязку на щечную область (верхнезадний отдел ее) на несколько часов. Для предупреждения введения анестетика в кровеносное русло перед впрыскиванием раствора надо потянуть поршень на себя и убедиться в отсутствии крови в шприце; при поступлении ее необходимо изменить положение иглы и только после этого вводить анестетик.

Анестезия в области большого небного отверстия

При этой анестезии блокируют большой небный нерв. Для этого местный анестетик надо ввести в область большого небного отверстия. Располагается оно на уровне середины коронки третьего большого коренного зуба, при отсутствии его - кзади и кнутри от второго большого коренного зуба или на 0,5 см кпереди от границы твердого и мягкого неба (рис. 6).

Рис. 6. Положение шприца и место вкола иглы при обезболивании большого небного нерва.

Чтобы определить проекцию большого небного отверстия на слизистую оболочку твердого  неба, надо провести две взаимо пересекающиеся линии: одну из них - на уровне середины коронки третьего большого коренного зуба от десневого края до средней линии верхней челюсти соответствующей стороны (следует помнить, что верхняя челюсть - парная кость),  другую - через середину первой и перпендикулярно ей. Точка пересечения этих двух линий будет соответствовать проекции большого небного отверстия.

При широко открытом рте больного вкол иглы производят на 1 см кпереди и кнутри (т. е. отступя к средней линии) от проекции небного отверстия на слизистую оболочку. Иглу продвигают вверх, несколько кзади и кнаружи - до соприкосновения с костью. Вводят 0,5 мл анестетика. Через 3-5 мин наступает анестезия.

Зона обезболивания: слизистая оболочка твердого неба, альвеолярного отростка с небной стороны от третьего большого коренного зуба до середины коронки клыка. Иногда зона обезболивания увеличивается до середины бокового резца и переходит на вестибулярную поверхность у третьего большого коренного зуба. Нередко граница обезболивания не распространяется кпереди дальше уровня второго малого коренного зуба.

Осложнения. При введении большого количества анестетика или в случае попадания иглы в канал, а также при инъецировании обезболивающего раствора позади большого небного отверстия выключаются нервные стволики, иннервирующие мягкое небо. Больным это воспринимается как инородное тело, возникают тошнота, позывы на рвоту. При ранении сосудов возникает кровоизлияние. Иногда появляются участки ишемии на коже лица вследствие рефлекторного спазма сосудов. Может наступить некроз слизистой оболочки твердого неба. Быстрое введение анестетика под значительным давлением под в малоподатливую   слизистую   оболочку твердого неба сопровождается  сдавленней  сосудов  или  их разрывом, что и приводит к омертвению тканей. Выраженный склероз сосудов предрасполагает к этому. Для профилактики данного осложнения анестетик следует вводить медленно без излишнего давления, особенно у лиц пожилого возраста.

6. Задания для уяснения темы занятия:

6.1. Тесты:

Вариант № 1

1.Место выхода задних верхних альвеолярных нервов находится на каком расстоянии от щечной стенки лунки верхнего зуба мудрости?:

а)до 0,5 см

б)1,0-1,5 см

в)2,0-2,5 см

г)3,0-3,5 см

2. При туберальной анестезии выключаются:

а) передние верхнелуночковые нервы

б) средние верхнелуночковые нервы

в) задние верхнелуночковые нервы

г) верхнечелюстное зубное сплетение

д) передний небный нерв

3. Место вкола иглы при небной анестезии:

а) на 0,5 кпереди от проекции большого небного отверстия

б) на 1 см кзади от проекции большого небного отверстия

в) на 1 см кпереди и кнутри от большого небного отверстия

г) на 1 см кнаружи от проекции отверстия

4. При небной (палатинальной) анестезии блокируются:

а) носонебный нерв

б) задние верхнелуночковые нервы

в) средние верхнелуночковые нервы

г) большой небный нерв

д) передние верхнелуночковые нервы

5.В каком направлении продвигаем иглу при проведении туберальной анестезии?:

а)вверх, кнаружи, назад

б)вверх, кнаружи, вперед

в)вверх, внутрь, назад

г)вверх, внутрь, вперед

6.Вкол иглы при внутриротовом методе проведения туберальной анестезии делают:

а)несколько выше переходной складки

б)по переходной складке

в)несколько ниже переходной складки

7.При туберальной анестезии наступает блокада верхних луночковых ветвей:

а) задних

б) средних

в) передних

 

8.В зону обезболивания при анестезии у большого небного отверстия входит слизистая оболочка твердого неба от третьего моляра и до:

а) клыка

б) первого резца

в) первого премоляра

9.Показание к туберальной анестезии:

а) оперативные вмешательства на верхней челюсти и альвеолярном отростке в области

моляров

б) оперативные вмешательства на нижней челюсти в области моляров

в) оперативные вмешательства на слизистой оболочке твердого неба

10.Продвигать иглу при проведении туберальной анестезии необходимо на какую глубину?:

а)до 1,0 см

б)1,0-1,5 см

в)2,0-2,5 см

г)3,0-3,5 см

Вариант № 2

1. Какой нерв блокируется при небной анестезии:

а) большой небный нерв

б) носонебный нерв

в) малый небный нерв

2.Точка вкола при туберальной анестезии:

а) в переходную складку над задним щечным корнем 17, 27

б) в переходную складку над задним щечным корнем 16, 26

в) в переходную складку над 15, 25

3.Большой нёбный нерв является ветвью:

а)I ветви тройничного нерва

б)II ветви тройничного нерва

в)Ill ветви тройничного нерва

г)крылонёбного ганглия

д)ушного ганглия

3.Большой нёбный нерв выходит через какое отверстие?:

а)малое нёбное

б)большое нёбное

в)через оба отверстия

г)круглое

д)овальное

4.Большое нёбное отверстие располагается:

а)латеральнее середины лунки крайнего верхнего моляра

б)по середине лунки крайнего верхнего моляра

в)медиальнее лунки крайнего верхнего моляра

5.На каком расстоянии кпереди от заднего края твердого нёба находится большое нёбное отверстие?:

а)1-2 мм

б)2-3 мм

в)около 5 мм

г)до 1 см

д)до 1,5 см

6.При смазывании слизистой оболочки над проекцией нёбного отверстия 3% раствором йода,место нахождения устья нёбного канала окрашивается в:

а)светло-коричневый цвет

б)темно-коричневый цвет

в)окраска не изменяется

7.При проведении нёбной анестезии иглу следует продвигать:

а)спереди назад, сверху вниз

б)сзади наперед, сверху вниз

в)спереди назад, снизу вверх

г)сзади наперед, снизу вверх

8.При проведении палатинальной анестезии обязательно ли вводить иглу в костный канал:

а)да, обязательно

б)нет, не обязательно

в)только при удалении ретенированных 18,28 зубов

г)только если предпологается гайморотомия

9.При проведении палатинальной анестезии отмечается ли обезболивание мягкого нёба?:

а)да

б)нет

в)только при использовании для анестезиим ультрокаина

г)только при использовании для анестезиим септонеста

10.Укажите положение головы больного при проведении туберальной анестезии:

а)голова запрокинута назад

б)голова расположена горизонтально

в)голова расположена вертикально

г)голова наклонена вперед

   

6.2. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Больному необходимо удалить 27,28  зуб  по поводу хронического периодонтита.

Вопросы:

1. Какие способы местного обезболивания Вы используете.

Задача 2.

Больной находится на лечении в стационарном отделении с диагнозом: хронический одонтогенный гайморит со свищевым ходом в области лунки удаленного по поводу хронического периодонтита 17 зуба.

Вопросы:

1.Какой вид обезболивания должен быть использованпри операции радикальной гайморотомиии пластике свищевого хода.

2.Какие способы местного обезболивания при этом следует провести.

Задача 3.

1.Достаточно ли будет туберальной анестезии для лечения хронического пульпита  28 зуба.

2.Достаточно ли будет в данном случае инфильтрационной анестезии.

3.Нужна ли при этом небная анестезия.

Задача 4.

Больной предстоит операция цистэктомии по поводу радикулярной кисты в области 15,16,17 зубов.

Вопросы:

1. Какие способы местной анестезии вы при этом используете.

Задача 5.

Больному, 33 лет, проводилось удаление 37 зуба по поводу хронического периодонтита. Сразу после туберальной анестезии образовалась гематома с вестибулярной стороны нижнего отдела щечной области слева, диаметром 4,0x5,0 см. Удаление зуба проведено без особых технических осложнений, но гематома осталась.

Вопросы:

1.От чего возникла гематома.

2.Какие действия необходимы для предотвращения нарастания гематомы.

3.Какие рекомендации должны быть даны пациенту.

4.Чем может осложниться гематома и в чем состоит лечение этого осложнения.

7. Темы УИРС:

- Методика инфильтрационной анестезии, ее преимущества и недостатки, показания и противопоказания.

- Проводниковое обезболивание, его преимущество и недостатки, показания и противопоказания.

1. Тема №  4. Обезболивание при операциях на верхней челюсти: инфраорбитальная анестезия (внутри- и внеротовой и внутриглазничный методы) и у резцового отверстия (внутриротовой и внутриносовой методы). Местные осложнения: причины, диагностика, их профилактика и устранение.

2.Актуальность изучаемой темы: заключается в том, что обезболивание является широко распространенной манипуляцией в практике врача-стоматолога, и, как показывает опыт, различные оперативные вмешательства на лице, челюстях и зубах нередко проводятся болезненно, а само обезболивание - с ошибками, осложнениями или не всегда является достаточно эффективным.

3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений, обучающийся должен:

3.1. Знать   технику проведения инфраорбитальной анестезии и анестезии у резцового отверстия различными способами.

3.2. Знать показания к проведению инфраорбитальной анестезии и анестезии у резцового отверстия.

3.3. Знать ошибки и осложнения при проведении инфраорбитальной анестезии и анестезии у резцового отверстия.

3.7. Уметь  проводить инфраорбитальную анестезию и анестезию у резцового отверстия различными способами.

3.8. Иметь представление о видах анестезии применяемых при различных оперативных вмешательствах на лице, челюстях и зубах.

3.9. Иметь навыки оказания первой помощи и адекватного лечения больным с осложнениями  возникающими во время и после проведении инфраорбитальной анестезии и анестезии у резцового отверстия.

4. План изучения темы:

 4.1. Самостоятельная работа:

  - курация больных ( 110 мин)

Демонстрация преподавателем практических навыков по выполнению инфраорбитальной анестезии и анестезии у резцового отверстия различными способами, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.

 Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.

 4.2. Исходный контроль знаний

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные  тесты по теме занятия.

 4.3. Самостоятельная работа по теме:

Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.

Заслушивание рефератов по теме занятия.

 4.4. Итоговый контроль знаний:

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний,   тесты  2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.

5. Основные понятия и положения темы:

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

При изучении темы следует придерживаться следующей схемы:

1. Показания к обезболиванию.

2. Топографическая анатомия (нерва, отверстия), зона иннервации.

3. Методика проведения анестезии:

- положение больного;

- место подведения анестетика;

- точка вкола;

- направление продвижения иглы;

- глубина;

- количество анестетика.

4. Зона обезболивания.

Инфраорбитальная анестезия

При инфраорбитальной анестезии блокируют периферические ветви подглазничного нерва (малой гусиной лапки), передние верхние альвеолярные ветви и среднюю верхнюю альвеолярную ветвь. Анестетики вводят в подглазничный канал, чаще создают депо из раствора анестетика в области подглазничного отверстия.

Для отыскания подглазничного отверстия, ведущего в канал, используют анатомические ориентиры:

1)при пальпации нижнегожрая глазницы определяют костный выступ или желобок, соответствующий месту соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью. Находится он, как правило, на 0,5 см кнутри от середины нижнего края глазницы. На 0,5-0,75 см ниже этого ориентира расположено подглазничное отверстие;

2)это отверстие находится на 0,5-0,75 см ниже точки пересечения нижнего края глазницы с вертикальной линией, проведенной через середину второго верхнего малого коренного зуба.

3)подглазничное отверстие определяется на 0,5-0,75 см ниже места пересечения нижнего края глазницы с вертикальной линией, проведенной через зрачок глаза, смотрящего строго вперед.

Следует помнить, что ось переднего отрезка канала направлена вперед, кнутри, вниз и пересекает ось канала противоположной стороны несколько выше десневого сосочка между верхними центральными резцами. Направление иглы во время анестезии будет противоположным оси канала (кзади, кнаружи и вверх) (рис. 1, а).

                                                                 а

                                     б                                                       в

Рис.1. Инфраорбитальная анестезия:

а - положение иглы и шприца при инфраорбитальной анестезии;

б – внеротовой метод проведения инфраорбитальной анестезии;

в – внутриротовой метод проведения инфраорбитальной анестезии

Инфраорбитальная анестезия может быть проведена внеротовым и внутриротовым методами.

Внеротовой метод. По указанным выше ориентирам определяют проекцию подглазничного отверстия на кожу. Указательным пальцем левой руки фиксируют ткани в этой точке к кости с целью профилактики случайного ранения глазного яблока. Кроме того, это помогает быстрее отыскать вход в канал. Затем, отступя от проекции отверстия на кожу вниз и кнутри на 1 см, делают вкол иглы. Придав игле правильное положение, продвигают ее вверх, кзади и кнаружи по направлению к подглазничному отверстию. При этом иглу погружают до кости. В области подглазничного отверстия выпускают 0,5-1 мл анестетика и, осторожно перемещая иглу, отыскивают вход в канал, определяя это по характерному проваливанию ее или по болевой реакции. Войдя в подглазничный канал, продвигают иглу на глубину 7-10 мм и впрыскивают еще 0,5-1 мл раствора анестетика (рис. 1, б). Анестезия наступает через 3-5 мин. Часто войти в канал не удается, что может зависеть от различных вариантов формы, размеров и расположения подглазничного отверстия. Трудно отыскать канал при наличии глубокой клыковой ямки. В литературе приведены случаи выхода подглазничного нерва из 2-3 отверстий. Введение 2 мл раствора анестетика в области только подглазничного отверстия существенно не отражается на выраженности обезболивания в зоне иннервации верхних передних и средней альвеолярных ветвей, малой гусиной лапки.

Внутриротовой метод. Отыскав проекцию подглазничного отверстия на кожу, указательным пальцем левой руки прижимают мягкие ткани в этой точке к кости. Большим пальцем верхнюю губу отводят вверх и вперед. При этом подвижная слизистая оболочка смещается кпереди. Поэтому вкол иглы производят на 0,5 см кпереди от переходной складки, на уровне промежутка между центральным и боковым резцами. Иглу продвигают кзади, вверх и кнаружи по направлению к подглазничному каналу, выпуская при этом небольшое количество анестетика для обезболивания тканей на пути иглы (рис, 1, в). Последующие этапы проведения анестезии не отличаются от таковых при внеротовом методе. Если нельзя ввести иглу между боковым и центральным резцами, то следует вколоть ее на уровне клыка, первого или второго малого коренного зуба. Попасть иглой в канал этим методом не представляется возможным. Анестезия наступает за счет диффузии анестетика из области подглазничного отверстия в одноименный канал.

Внутриротовой метод инфраорбитальной анестезии имеет ряд существенных недостатков по сравнению с внеротовым, поэтому его редко применяют в условиях поликлиники: он сложнее для выполнения; при нем труднее подвести иглу к подглазничному отверстию через значительную толщу тканей; его нельзя выполнить при воспалительных процессах фронтального отдела преддверия рта.

Зона обезболивания: резцы,  клыки и малые коренные зубы, костная ткань альвеолярного отростка, слизистая оболочка альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в области этих зубов, слизистая оболочка и костная ткань передней, задне-наружной (частично), нижней и верхней стенок верхнечелюстной пазухи, кожа подглазничной области, нижнего века, крыла носа, перегородки носа, кожа и слизистая оболочка верхней губы. Следует помнить о наличии анастомозов с противоположной стороны и с задними верхними альвеолярными ветвями. При необходимости их выключают, вводят по переходной складке 1-2 мл анестетика в области центральных резцов или второго малого коренного - первого большого коренного зубов.

Иногда зона обезболивания уменьшается от середины центрального резца до середины первого малого коренного зуба, реже - увеличивается, включая область первого большого коренного зуба.

Осложнения. При ранении иглой сосудов в подглазничном канале или вне его возникает кровоизлияние в окружающую ткань. Возможно образование гематомы. Иногда появляется ишемия ограниченного участка кожи в подглазничной области. При попадании анестетика в глазницу можно блокировать нервы, иннервирующие мышцы глазного яблока. Тогда у больного появляется диплопия. При прободении нижней стенки "подглазничного канала раствор анестетика может попасть в верхнечелюстную пазуху. В случае травмы иглой нервного ствола может развиться неврит подглазничного нерва. Профилактика осложнения - тщательное соблюдение техники анестезии.

Для предотвращения образования гематомы после анестезии следует прижать пальцем на 2-3 мин место выхода сосудистого пучка из канала.

Обезболивание в области резцового отверстия

При этой анестезии блокируют носонебный нерв. Резцовое отверстие расположено между центральными резцами, на 7- 8 мм кзади от десневого края (позади резцового сосочка). Носонебный нерв можно блокировать внутриротовым и внеротовым методами.

Внутриротовой метод. При максимально запрокинутой голове больного и широко открытом рте придают игле отвесное положение по отношению к переднему участку альвеолярного отростка верхней челюсти с небной стороны. Вкол иглы производят в слизистую оболочку резцового сосочка, предварительно смазав ее 1-2 % раствором дикаина, несколько кпереди от устья резцового отверстия (рис. 2, а).

                               а                                                 б

Рис. 2. Обезболивание носонебного нерва.

а - внутриротовой метод обезболивания носонебного нерва в резцовом канале;

б - внутриносовой метод обезболивания носонебного нерва у основания перегородки носа.

Если иглу ввести точно над резцовым отверстием, то направление иглы не совпадает с осью резцового канала, так как нижняя челюсть не позволяет соблюсти условия их параллельности. Продвинув иглу до контакта с костью, вводят 0,3-0,5 мл раствора анестетика, откуда он диффундирует в резцовый канал и блокирует в нем иосонебный нерв. Эффект анестезии более выражен, когда продвигают иглу в канал на 0,5-0,75 см и в нем выпускают обезболивающий раствор. При этом выключаются анастомозы, идущие от носонебного нерва к переднему отделу верхнего зубного сплетения. Однако войти иглой в канал не всегда возможно, особенно у больных с нижней макрогнатией или верхней микрогнатией.

Внутриносовой метод. Анестетик вводят у основания перегородки носа с обеих сторон от нее (рис. 2, б). Можно выключить носонебный нерв, смазав слизистую оболочку дна полости носа у перегородки носа с двух сторон 1-2% раствором дикаииа с адреналином. Внеротовой метод анестезии носонебного нерва позволяет получить хорошее обезболивание в области центральных резцов в тех случаях, когда двусторонняя инфраорбитальная анестезия и выключение носонебного нерва внутриротовым методом полностью не снимают болевую чувствительность. Это объясняется тем, что иосонебный нерв отдает анастомозы к переднему отделу зубного сплетения до входа в резцовый канал. Кроме того, внеротовой метод применяют при невозможности выполнения анестезии внутриротовым доступом.

Зона обезболивания: слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка верхней челюсти и твердого неба в треугольном участке, вершина которого обращена к срединному шву, основание - к фронтальным зубам, а стороны его проводят через середину клыков.  Иногда зона обезболивания распространяется до первого малого коренного зуба включительно или суживается до области центральных резцов.

Осложнения. При введении иглы в резцовый канал глубже чем на 1 см возможно кровотечение из носа вследствие травмы слизистой оболочки полости носа. Иногда появляются зоны ишемии на коже переднебоковой поверхности лица. В случае введения в нижний носовой ход тампона с дикаином на длительный период возможно развитие токсической реакции.

6. Задания для уяснения темы занятия:

6.1. Тесты:

Вариант № 1

1.Носонёбный нерв является ветвью:

а)тройничного нерва

б)лицевого нерва

в)крылонёбного ганглия

г)ушного ганглия

2. При инфраорбитальной анестезии наступает блокада верхних луночковых ветвей:

а) средних и задних

б) передних и задних

в) передних и средних

3.Зона обезболивания резцовой анестезии:

а)слизистая оболочка в пределах резцов одной стороны

б)слизистая оболочка в пределах резцов двух сторон

в)слизистая оболочка в пределах резцов и клыков одной стороны

г)слизистая оболочка в пределах резцов и клыков с обоих сторон

4.Носонёбный нерв выходит через:

а)большое нёбное отверстие

б)малое нёбное отверстие

в)резцовое отверстие

г)круглое отверстие

д)овальное отверстие

5.Расстояние резцового отверстия от альвеолярного края между верхними центральными резцами у взрослых равно:

а)около 5 мм

б)около 8 мм

в)около 12 мм

г)около 15 мм

6.Резцовое отверстие находится на месте пересечения линий:

а)одна из которых является линией срединного шва, а вторая - линия, соединяющая дистальные края обоих верхних клыков

б)одна из которых является линией срединного шва, а вторая - линия, соединяющая дистальные края обоих верхних вторых (боковых) резцов

в)одна из которых является линией срединного шва, а вторая - линия, соединяющая дистальные края обоих верхних центральных резцов

   

7.Для проведения резцовой анестезии необходимо обезболить какой нерв?:

а)I ветвь тройничного нерва

б)II ветвь тройничного нерва

в)III ветвь тройничного нерва

г)большой нёбный нерв от крылонёбного ганглия

д)носонёбный нерв от крылонёбного ганглия

8. Какие нервы блокируются при инфраорбитальной анестезии:

а) задние верхние альвеолярные ветви

б) передние и средние альвеолярные ветви и инфраорбитальный нерв

в) верхнечелюстной нерв

9.Точка вкола при проведении инфраорбитальной анестезии внеротовым способом располагается на 1 см  от проекции подглазничного отверстия:

а) книзу и медиально

б) книзу и латерально

в) книзу

г) медиально

д) латерально

10.Носонёбное углубление находится на каком расстоянии от нижнего края грушевидного отверстия?:

а)0,5 см

б)1 см

в)2 см

г)3 см

   

Вариант № 2

1.Точка вкола при проведении инфраорбитальной анестезии внутриротовым способом располагается на пересечении линий: на 0,5 см выше переходной складки и вертикальной линии на уровне:

а) между центральным и боковым резцами

б) между боковым резцом и клыком

в) клыка

г) между клыком и первым премоляром

2.Направление иглы при проведении инфраорбитальной анестезии:

а) кверху и кзади

б) кверху, медиально и кзади

в) кверху, латерально и кзади

г) медиально и кзади

3.В среднюю зону обезболивания при проведении подглазничной анестезии входят зубы верхней челюсти соответствующей стороны:

а) резцы и клык

б) резцы, клык и первый премоляр

в) резцы, клык и премоляры

г) резцы, клык, премоляры и половина первого моляра

д) боковой резец, клык и премоляры

4.Резцовая анестезия выполняется:

а)только внутриротовым методом

б)только внеротовым методом

в)как внутри-, так и внеротовым методом

5.Резцовое отверстие находится:

а)под резцовым сосочком

б)над резцовым сосочком

в)слева от резцового сосочка

г)справа от резцового сосочка

   

6.На какую глубину нельзя углубляться в резцовый канал?:

а)более 1-2 мм;

б)более 5-6 мм;

в)более 8-10 мм;

г)более 15-20 мм.

7."Малая гусиная лапка" - это:

а)разветвление ветвей лицевого нерва

б)разветвление ветвей подглазничного нерва

в)разветвление 3 ветви тройничного нерва

г)Гассеров узел.

8.Расстояние от альвеолярного края до подглазничного отверстия у взрослых:

а)0,5 см

б)1,5 см

в)2,5 см

г)3,5 см

9. Какой нерв блокируется при резцовой анестезии:

а) большой небный нерв

б) носонебный нерв

в) малый небный нерв

г) подглазничный нерв

264.Носонёбное углубление находится на каком расстоянии от основания кожной перегородки носа?:

а)0,5 см

б)1 см

в)2 см

г)3 см

6.2. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Пациентке, 20 лет, предстоит удаление ретенированного и дистопированного  23 зуба. Сопутствующая патология отсутствует.

Вопросы:

1. Какое обезболивание Вы используете для данного вмешательства.

Задача 2.

Пациенту, 32 лет, предстоит удаление 21 зуба поводу хронического периодонтита.

Вопросы:

1. Ваши мероприятия по обезболиванию.

Задача 3.

Пациенту, 36 лет, предстоит операция цистэктомии по поводу радикулярной кисты в области 11,12,13 зубов.

Вопросы:

1. Ваши мероприятия по обезболиванию.

Задача 4.

Пациентке, 16 лет, поставлен диагноз острый гнойный периостит правой верхней челюсти от 13 зуба.

Вопросы:

1.Проведите лечение данной пациентки.

2.Ваши мероприятия по обезболиванию.

Задача 5.

Больному, 33 лет, проводилось удаление 23 зуба по поводу хронического периодонтита. Сразу после инфраорбитальной анестезии образовалась гематома в левой подглазничной области. Удаление 23 зуба проведено без особых технических осложнений, но гематома осталась.

Вопросы:

а)От чего возникла гематома.

б)Какие действия необходимы для предотвращения нарастания гематомы.

г)Какие рекомендации должны быть даны пациенту.

д)Чем может осложниться гематома и в чем состоит лечение этого осложнения.

7. Темы УИРС:

- Инфраорбитальная анестезия. Техника ротовой и внутриротовой анестезии.

- Осложнения при периферической регионарной анестезии на верхней челюсти.

1. Тема №  5. Обезболивание при операциях на нижней челюсти: внутриротовой (пальцевой и аподактильный) и внеротовой способы проведения мандибулярной анестезии (у нижнечелюстного отверстия). Показания, техника проведения, возможные ошибки, осложнения, их профилактика и устранение.

2.Актуальность изучаемой темы: заключается в том, что обезболивание является широко распространенной манипуляцией в практике врача-стоматолога, и, как показывает опыт, различные оперативные вмешательства на лице, челюстях и зубах нередко проводятся болезненно, а само обезболивание - с ошибками, осложнениями или не всегда является достаточно эффективным.

3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений, обучающийся должен:

3.1. Знать   технику проведения мандибулярной анестезии различными способами.

3.2. Знать показания к проведению мандибулярной анестезии.

3.3. Знать ошибки и осложнения при проведении мандибулярной анестезии.

3.7. Уметь  проводить мандибулярную анестезию различными способами.

3.8. Иметь представление о видах анестезии применяемых при различных оперативных вмешательствах на лице, челюстях и зубах.

3.9. Иметь навыки оказания первой помощи и адекватного лечения больным с осложнениями  возникающими во время и после проведении мандибулярной анестезии.

4. План изучения темы:

 4.1. Самостоятельная работа:

  - курация больных ( 110 мин)

Демонстрация преподавателем практических навыков по выполнению мандибулярной  анестезии  различными способами, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.

 Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.

 4.2. Исходный контроль знаний

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные  тесты по теме занятия.

 4.3. Самостоятельная работа по теме:

Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.

Заслушивание рефератов по теме занятия.

 4.4. Итоговый контроль знаний:

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний,   тесты  2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.

5. Основные понятия и положения темы:

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

При изучении темы следует придерживаться следующей схемы:

1. Показания к обезболиванию.

2. Топографическая анатомия (нерва, отверстия), зона иннервации.

3. Методика проведения анестезии:

- положение больного;

- место подведения анестетика;

- точка вкола;

- направление продвижения иглы;

- глубина;

- количество анестетика.

4. Зона обезболивания.

Обезболивание нижнего альвеолярного нерва в области отверстия нижней челюсти (мандибулярная анестезия)

Эту анестезию принято называть мандибулярной. Однако название не соответствует ее сути, так как у отверстия нижней челюсти выключают не нижнечелюстной нерв, а его периферические ветви  (нижний луночковый и язычный).

Для выполнения анестезии следует хорошо ориентироваться в некоторых анатомических образованиях ветви нижней челюсти. Отверстие нижней челюсти, через которое нижний луночковый нерв входит в костный канал, расположено на внутренней поверхности ветви челюсти (от переднего края ее - на расстоянии 15 мм, от заднего - на 13 мм, от вырезки нижней челюсти - на 22 мм и от основания нижней челюсти - на 27 мм). Высота расположения отверстия у взрослого человека соответствует уровню жевательной поверхности нижних больших коренных зубов, у стариков и детей - несколько ниже. Спереди и изнутри отверстие нижней челюсти прикрыто костным выступом - язычком нижней челюсти. Поэтому обезболивающий раствор надо вводить на 0,75 - 1 см выше уровня отверстия - над верхним полюсом костного выступа, туда, где нерв перед вхождением в канал лежит в костном желобке. Там же имеется рыхлая клетчатка, в которой хорошо распространяется анестетик. Следовательно, вкол иглы должен быть произведен на 0,75 - 1 см выше уровня жевательной поверхности нижних больших коренных зубов.

Мандибулярную анестезию можно выполнить внутриротовым и внеротовым доступами.

Внутриротовые способы. Анестезию проводят, пальпируя костные анатомические ориентиры, и аподактильным методом (без пальпации).

Анестезия с помощью пальпации. Для проведения ее необходимо пальпаторно определить расположение позадимолярной ямки и височного гребешка, который является ориентиром для вкола иглы. От венечного отростка к язычной стороне альвеолярного отростка нижней челюсти спускается костный валик - височный гребешок. В нижнем отделе этот гребешок разделяется на внутреннюю и наружную ножку, которые ограничивают небольшой треугольный участок - позадимолярный треугольник. Между передним краем ветви нижней челюсти, переходящим книзу в косую линию и височным гребешком имеется небольшое углубление треугольной формы - позадимолярная ямка (рис. 1).

                                                         а                                    б

Рис. 1. Ветвь нижней челюсти.

а - в боковой проекции;

б - в прямой проекции.

1 - мыщелковый отросток; 2 - венечный отросток; 3 - передний край ветви; 4 - височный гребешок;  5- позадимолярная ямка; 6 - нижнечелюстное отверстие; 7 - язычок нижней челюсти.

Костные ориентиры пальпируют указательным пальцем левой руки, если анестезию проводят справа, или большим пальцем, если ее выполняют слева.

При широко открытом рте больного ощупывают передний край ветви нижней челюсти на уровне дистального края коронки третьего большого коренного зуба (при его отсутствии - сразу же за вторым большим коренным зубом). Переместив палец несколько кнутри, определяют височный гребешок, проекцию   которого    мысленно    переносят   на   слизистую    оболочку.

Палец фиксируют в ретромолярной ямке (рис. 2)

 

Рис. 2. Ощупывание переднего края ветви нижней челюсти. Палец скользит от наружного края ветви через позадимолярную ямку к височному гребню.

Расположив шприц на уровне малых коренных зубов противоположной стороны, вкол иглы делают кнутри от височного гребешка и на 0,75-1 см выше жевательной поверхности третьего большого коренного зуба (рис. 3, а).

                                                            а

Рис.3. Мандибулярная анестезия.

а - внутриротовой метод анестезии у нижнечелюстного отверстия (методом ощупывания).

Продвигают иглу кнаружи и кзади. На глубине 0,5-0,75 см она достигает кости. Выпустив 0,5-1 мл раствора анестетика, выключают язычный нерв, который расположен кпереди от нижнего альвеолярного нерва. Продвинув иглу еще на 2 см, доходят до костного желобка, где расположен нижний альвеолярный нерв перед вхождением его в канал нижней челюсти. Здесь вводят 2-3 мл анестетика для выключения этого нерва.

Ветвь нижней челюсти расположена не строго в сагиттальной плоскости, а под некоторым углом к ней, причем передний край ее лежит ближе, а задний - дальше от средней линии. Выраженность наклона ветви у различных больных варьирует. Поэтому, введя иглу на глубину 0,75 см до кости и выключив язычный нерв, продвинуть ее глубже к нижнечелюстному отверстию, не меняя первоначального положения шприца, не всегда представляется возможным. Нередко возникает необходимость переместить шприц на уровень центральных резцов и продвинуть иглу кзади параллельно внутренней поверхности ветви нижней челюсти на глубину 2 см по направлению к нижнечелюстному отверстию и вырезки нижней челюсти.

Аподактильный способ. При выполнении анестезии аподактильным способом основным ориентиром является крыловидно-нижнечелюстная складка. Она расположена кнутри от височного гребешка и может быть широкой,  узкой  или  иметь обычный   (средний)   поперечный  размер.

При широко открытом рте больного шприц располагают на уровне малых коренных или первого большого коренного зуба противоположной стороны.  Вкол иглы производят  в наружный скат крыловидно-нижнечелюстной складки на середине расстояния между жевательными поверхностями верхних и нижних больших коренных зубов (при отсутствии их - на середине расстояния между гребнями альвеолярных отростков). Иглу продвигают кнаружи и кзади до контакта с костной тканью (на глубину 1,5-2 см), после чего вводят 2-3 мл анестетика для выключения нижнего альвеолярного и язычного нервов (рис. 3, б).

                                                                  б

Рис.3. Мандибулярная анестезия.

б - апподактильный способ анестезии у нижнечелюстного отверстия (по Верлоцкому А.Е.).

Иногда, продвинув иглу на глубину 2 см, достичь контакта ее с костью не удается. Это может быть связано с указанными выше анатомическими особенностями ветви нижней челюсти, когда наклон ее к сагиттальной плоскости значительно выражен. В этом случае игла при ее погружении в ткани продвигается как бы параллельно внутренней поверхности ветви челюсти, не соприкасаясь с ней. Тогда необходимо отвести шприц еще больше в противоположную сторону, расположив его на уровне второго большого коренного зуба. Изменив угол между внутренней поверхностью ветви и иглой, удается добиться ее контакта с костью. Если крыловидно-нижнечелюстная складка широкая, вкол иглы производят в середину, если узкая - в медиальный край ее.

Крыловидно-нижнечелюстная складка - менее достоверный ориентир, чем височный гребешок. Поэтому при аподактильном способе анестезии не всегда удается точно подвести обезболивающий раствор к нижнему луночковому нерву.

Внеротовые способы. При невозможности блокады нижнего альвеолярного нерва внутриротовым доступом используют внеротовые способы.

Анестезия доступом из поднижнечелюстной области. 

Для более четкого выполнения анестезии рационально определить проекцию отверстия нижней челюсти на кожу. Оно находится на середине линии, проведенной от верхнего края козелка ушной раковины к месту пересечения переднего края жевательной мышцы с основанием нижней челюсти. Продвигая иглу к нижнечелюстному отверстию, можно ориентироваться на эту точку (рис. 23, в).   

                                                              в

Рис.3. Мандибулярная анестезия.

в – проекция нижнечелюстного отверстия на коже. Внеротовой метод анестезии у нижнечелюстного отверстия.

Вкол иглы производят в области основания нижней челюсти, отступая на 1,5 см кпереди от угла нижней челюсти. Иглу продвигают вверх на 3,5-4 см но внутренней поверхности ветви параллельно заднему краю ее. При этом следует сохранять контакт иглы с костью. Удобнее вводить иглу без шприца и только перед инъецированием анестетика присоединить его. Впрыскивают 2 мл обезболивающего раствора. Продвинув иглу вверх, еще на 1 см выключают язычный нерв.

Подскуловый способ (Берше - Дубова).

Вкол иглы производят непосредственно под нижним краем скуловой дуги, отступя на 2 см кпереди от основания козелка ушной раковины. Иглу располагают перпендикулярно кожным покровам и продвигают на 3-3,5 см к средней линии строго горизонтально, постепенно выпуская раствор анестетика. Игла выходит между головками наружной крыловидной мышцы или на ее внутреннюю поверхность, где нижний альвеолярный и язычный нервы расположены рядом. После введения 3-5 мл анестетика обезболивание наступает через 10-20 мин.

Зона обезболивания при выключении нижнего альвеолярного и язычного нервов. Все зубы нижней челюсти соответствующей половины, костная ткань альвеолярного отростка и частично тела нижней челюсти, слизистая оболочка альвеолярного отростка с вестибулярной и язычной стороны, слизистая оболочка подъязычной области и передних 2/з языка, кожа и слизистая оболочка нижней губы, кожа подбородка на стороне анестезии. Следует помнить, что слизистая оболочка альвеолярного отростка нижней челюсти от середины второго малого коренного зуба до середины второго большого коренного зуба иннервируется не только веточками, отходящими от  нижнего зубного сплетения,  но и  щечным  нервом.

Для полного обезболивания этого участка слизистой оболочки необходимо дополнительно ввести 0,5 мл анестетика по типу ин-фильтрационной анестезии. Обезболивание при мандибулярной анестезии наступает чаще всего через 15-20 мин, продолжительность его 1-1,5 ч. Выраженность обезболивания в области резцов и клыка меньше из-за анастомозов с противоположной стороны.

Осложнения. При введении иглы медиальнее крыловидно-нижнечелюстной складки возможно онемение тканей глотки и повреждение внутренней крыловидной мышцы с последующим появлением контрактуры нижней челюсти. Для устранения этого осложнения иногда требуется длительное лечение с применением физиотерапевтических процедур, механотерапии и инъекций раствора пирогенала.

Возможно повреждение сосудов с образованием гематомы, попадание анестетика в кровяное русло, появление зон ишемии на коже нижней губы и подбородка. При повреждении язычного и нижнего альвеолярного нервов иглой иногда развивается неврит, для лечения которого используют гальванизацию и диатермию. Изредка наблюдается парез мимических мышц вследствие блокады ветвей лицевого нерва. Вследствие нарушения техники проведения мандибулярной анестезии возможен перелом инъекционной иглы. Это осложнение может возникуть при изменении первоначального положения иглы резким движением, когда центральный конец ее достаточно глубоко погружен в мягкие ткани или располагается между мышцей и костью. Опасность этого осложнения возрастает при внедрении иглы в сухожилие мышц (чаще височной). Игла ломается в месте перехода ее в канюлю. Для профилактики этого осложнения следует использовать качественные иглы, строго соблюдать технику анестезии, не погружать иглу в ткани до канюли, не производить грубых и резких перемещений иглы. Если отломанная часть иглы полностью погружена в ткани, не следует предпринимать немедленной попытки удаления ее в поликлинике. При показаниях (боли самопроизвольные и при открывании рта, развитие контрактуры, воспалительные явления) удаление иглы возможно только в стационаре после тщательного рентгенологического обследования. Это трудоемкое вмешательство требует хорошей оперативной техники и хирургического опыта. Иногда сломанная игла инкапсулируется в тканях и не вызывает жалоб у больных. В этих случаях ее можно не удалять.

6. Задания для уяснения темы занятия:

6.1. Тесты:

Вариант № 1

1. Местное осложнение после проведения мандибулярной анестезии:

а) коллапс

б) альвеолит

в) гематома

г) вазопатия

2. Стволовая анестезия нижнечелюстного нерва проводится у:

а) сонного отверстия

б) овального отверстия

в) остистого отверстия

г) круглого отверстия

   

3.Проекцию нижнечелюстного отверстия на кожу можно найти на середине линии, которая соединяет:

а)ножку противозавитка уха и основание края крыла носа

б)козелок уха и передний край m.masseter на уровне угла рта

в)козелок уха и передний край прикрепления m.masseter к краю нижней челюсти    

5.Какой из способов не имеет отношения к аподактильному способу внутриротовой мандибулярной анестезии?:

а)А.Е. Верлоцкого

б)М.М. Вейсбрем

в)П.М. Егорова

г)Б.Ф. Кадочникова

д) J.O. Akinosi.

6. К внеротовому способу мандибулярной анестезии относится обезболивание:

а) торусальное

б) подскуловое по Егорову

в) из поднижнечелюстной области

г) по Вайсблату

7.Какой ориентир используют для проведения аподактильной мандибулярной анестезии по А.Е. Верлоцкому?:

а)нижнечелюстное возвышение

б)над вершиной большого позадимолярного треугольника

в)крыловидно-нижнечелюстная складка

г)область суставного (мыщелкового) отростка нижнейчелюсти

д)место, где слизистая оболочка щеки переходит в
позадимолярную верхнечелюстную область

8.Какой ориентир используют для проведения аподактильной мандибулярной анестезии по способу М.М. Вейсбрема?:

а)нижнечелюстное возвышение

б)над вершиной большого позадимолярного треугольника

в)крыловидно-нижнечелюстная складка

г)область суставного (мыщелкового) отростка нижней челюсти

д)место, где слизистая оболочка щеки переходит в позадимолярную верхнечелюстную область

9.В зону обезболивания при мандибулярной анестезии входит слизистая оболочка альвеолярного отростка половины нижней челюсти за исключением участка:

а) от середины второго премоляра до середины второго моляра с вестибулярной стороны

б) от середины второго премоляра до середины второго моляра с язычной стороны

в) от середины первого премоляра до середины второго моляра с вестибулярной стороны

10. Нижнечелюстной нерв выходит из полости черепа через отверстие:

а) сонное

б) круглое

в) овальное

г) остистое

Вариант № 2

1. Укажите осложнение при проведении мандибулярной анестезии:

а) повреждение сосудов и нервов

б) затруднение глотания

в) контрактура нижней челюсти

г) появление боли в ухе в виске

д) возникновение флегмоны поднижнечелюстного пространства

2.Какой ориентир используют для проведения аподактильной мандибулярной анестезии по способу Б.Ф. Кадочникова?:

а)нижнечелюстное возвышение

б)над вершиной большого позадимолярного треугольника

в)крыловидно-нижнечелюстная складка

г)область суставного (мыщелкового) отростка нижней челюсти;

д)место, где слизистая оболочка щеки переходит в позадимолярную верхнечелюстную область

3.Какой ориентир используют для проведения аподактильной мандибулярной анестезии по Гау-Гейту?:

а)нижнечелюстное возвышение

б)над вершиной большого позадимолярного треугольника

в)крыловидно-нижнечелюстная складка

г)область суставного (мыщелкового) отростка нижней челюсти;

д)место, где слизистая оболочка щеки переходит в позадимолярную верхнечелюстную область.

4.Какой ориентир используют для проведения аподактильной мандибулярной анестезии по J.O. Akinosi?:

а)нижнечелюстное возвышение

б)над вершиной большого позадимолярного треугольника

в)крыловидно-нижнечелюстная складка

г)область суставного (мыщелкового) отростка нижней челюсти

д)место, где слизистая оболочка щеки переходит в позадимолярную верхнечелюстную область

5.Какой путь не относится к внеротовой мандибулярной анестезии?:

а)подчелюстной

б)подскуловой

в)крылонёбный

г)позадичелюстной

д)впередичелюстной

6.Глубина продвижения иглы при внеротовом подчелюстном методе мандибулярной анестезии:

а)до 1 см

б)1,5-2 см

в)2,5-Зсм

г)3,5-4 см

7.На сколько сантиметров нужно отступить от заднего края нижней челюсти при проведении внеротовой подчелюстной мандибулярной анестезии?:

а)0,5 см

б)1 см

в)1,5 см

г)2 см

д)2,5 см

8. Какие нервы блокируются при мандибулярной анестезии:

а) нижнечелюстной

б) нижнелуночковый и язычный

в) верхнечелюстной

9. В среднюю зону обезболивания при проведении мандибулярной анестезии входят зубы нижней челюсти соответствующей стороны:

а) моляры и премоляры

б) моляры, премоляры и клык

в) моляры, премоляры, клык и резцы

10.Направление иглы при проведении мандибулярной анестезии внутриротовым способом:

а) кзади и латерально

б) кзади и медиально

в) кзади, латерально и кверху

г) латерально и книзу

6.2. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Пациентке, 19 лет, предстоит удаление ретенированного и дистопированного  48 зуба. Сопутствующая патология отсутствует.

Вопросы:

1. Какое обезболивание Вы используете для данного вмешательства.

Задача 2.

Пациенту, 30 лет, предстоит удаление 37 зуба поводу хронического периодонтита.

Вопросы:

1. Ваши мероприятия по обезболиванию.

Задача 3.

Пациенту, 42 лет, предстоит операция цистэктомии по поводу радикулярной кисты в области 45,46 зубов.

Вопросы:

1. Ваши мероприятия по обезболиванию.

Задача 4.

Пациентке, 18 лет, поставлен диагноз острый гнойный периостит тела нижней  слева челюсти от 36 зуба.

Вопросы:

1.Проведите лечение данной пациентки.

2.Ваши мероприятия по обезболиванию.

Задача 5.

Пациенту, 45 лет, предстоит операция дентальной имплантации на нижней челюсти справа на месте отсутствующих 46,47,48 зубов.

Вопросы:

1. Ваши мероприятия по обезболиванию.

7. Темы УИРС:

-  Анатомическое строение нижней челюсти.

-  Анатомо-топографическая характеристика ветвей n. Mandibularis.

1. Тема №  6. Обезболивание на нижнечелюстном бугре (по Вейсберу) и у ментального отверстия (внутри- и внеротовой способы). Показания, техника проведения, ошибки, осложнения, их профилактика и устранение.

2.Актуальность изучаемой темы: заключается в том, что обезболивание является широко распространенной манипуляцией в практике врача-стоматолога, и, как показывает опыт, различные оперативные вмешательства на лице, челюстях и зубах нередко проводятся болезненно, а само обезболивание - с ошибками, осложнениями или не всегда является достаточно эффективным.

3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений, обучающийся должен:

3.1. Знать   технику проведения обезболивание по Вейсбрему и у ментального отверстия различными способами.

3.2. Знать показания к проведению обезболивания по Вейсбрему и у ментального отверстия.

3.3. Знать ошибки и осложнения при проведении обезболивания по Вейсбрему и у ментального отверстия.

3.7. Уметь  проводить обезболивание по Вейсбрему и у ментального отверстия различными способами.

3.8. Иметь представление о видах анестезии применяемых при различных оперативных вмешательствах на лице, челюстях и зубах.

3.9. Иметь навыки оказания первой помощи и адекватного лечения больным с осложнениями  возникающими во время и после проведении обезболивания по Вейсбрему и у ментального отверстия.

4. План изучения темы:

 4.1. Самостоятельная работа:

  - курация больных ( 110 мин)

Демонстрация преподавателем практических навыков по выполнению обезболивания по Вейсбрему и у ментального отверстия различными способами, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.

 Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.

 4.2. Исходный контроль знаний

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные  тесты по теме занятия.

 4.3. Самостоятельная работа по теме:

Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.

Заслушивание рефератов по теме занятия.

 4.4. Итоговый контроль знаний:

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний,   тесты  2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.

5. Основные понятия и положения темы:

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

При изучении темы следует придерживаться следующей схемы:

1. Показания к обезболиванию.

2. Топографическая анатомия (нерва, отверстия), зона иннервации.

3. Методика проведения анестезии:

- положение больного;

- место подведения анестетика;

- точка вкола;

- направление продвижения иглы;

- глубина;

- количество анестетика.

4. Зона обезболивания.

Обезболивание в области нижнечелюстного валика по М. М. Вейсбрему (торусальная анестезия)

При этой анестезии обезболивающий раствор вводят в область нижнечелюстного валика (хогиз тапсПЬи1ае). Он находится в месте соединения костных гребешков, идущих от венечного и мыщелкового отростков — выше и кпереди от костного язычка нижней челюсти. Ниже и кнутри от валика располагаются нижний альвеолярный, язычный и щечный нервы, окруженные рыхлой клетчаткой (рис. 1, а). При введении анестетика в данную зону эти нервы могут быть выключены одновременно.

                                   а                                                            б

Рис. 1. Торусальная анестезия по   М. М. Вейсбрему.

а  - расположение  нервов   в  области   нижнечелюстного   валика;  

б - положение   иглы   и шприца  при торусальной  анестезии:   

1 -щечный  нерв;  

2 - язычный  нерв;  

3 – нижний альвеолярный нерв;

4 - височный гребешок.

При проведении анестезии рот больного должен быть открыт максимально широко. Вкол иглы производят перпендикулярно слизистой оболочке щеки, направляя шприц с противоположной стороны, где он располагается на уровне больших коренных зубов. Местом вкола является точка, образованная пересечением горизонтальной линии, проведенной на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего третьего большого коренного зуба и бороздки, образованной латеральным скатом крыловидно-нижнечелюстной складки и щекой (рис. 1,б). Иглу продвигают до кости (на глубину от 0,25 до 2 см). Вводят 1,5-2 мл анестетика, блокируя нижний луночковый и щечный нервы. Выведя иглу на несколько миллиметров в обратном направлении, инъецируют 0,5-1 мл анестетика для выключения язычного нерва. Анестезия наступает через 5 мин.

Зона обезболивания: те же ткани, что и при анестезии у отверстия нижней челюсти, а также ткани, иннервируемые щечным нервом; слизистая оболочка и кожа щеки, слизистая оболочка альвеолярного отростка нижней челюсти от середины второго малого коренного зуба до середины второго большого коренного зуба. Однако в связи с особенностями взаимоотношений щечного нерва с нижним луночковым и язычным нервами   обезболивание  в  зоне  иннервации   щечного  нерва наступает не всегда. В этом случае следует дополнительно провести инфильтрационную анестезию в области операционного поля для выключения периферических окончаний щечного нерва.

Обезболивание в области подбородочного нерва

Для выполнения анестезии необходимо определить расположение подбородочного отверстия. Чаще всего оно находится на уровне середины альвеолы нижнего второго малого коренного зуба или межальвеолярной перегородки между вторым и первым малыми коренными зубами и на 12-13 мм выше основания тела нижней челюсти. Проекция отверстия находится, таким образом, на середине расстояния между передним краем жевательной мышцы и серединой нижней челюсти.

Подбородочное отверстие (или устье канала) открывается кзади, кверху и наружу. Это следует помнить, чтобы придать игле направление, позволяющее ввести ее в канал   (рис. 2, а).

Рис.2.Ментальная анестезия

а – положение иглы.

Внеротовой метод. Проводя анестезию на правой половине нижней челюсти, удобнее вставать справа и сзади больного. Выключая подбородочный нерв слева, врач располагается справа и кпереди от больного.

Используя приведенные выше ориентиры, определяют проекцию подбородочного отверстия на кожу. Указательным пальцем левой руки в этой точке прижимают мягкие ткани и кости. Придав игле направление с учетом хода канала, делают вкол иглы на 0,5 см выше и кзади от проекции подбородочного отверстия на кожу (рис. 2, б).

                                                                    б

Рис.2.Ментальная анестезия

б – внеротовой способ.

Затем продвигают ее вниз, внутрь и кпереди до соприкосновения с костью. Введя 0,5 мл анестетика и осторожно перемещая иглу, находят подбородочное отверстие и входят в канал. Ориентиром может служить ощущение характерного проваливания иглы. Продвигают иглу в канале на глубину 3-5 мм и вводят 1-2 мл обезболивающего раствора. Анестезия наступает через 5 мин. Если иглу не вводить в подбородочный канал, то зона обезболивания, как правило, ограничивается только мягкими тканями подбородка и нижней губы. Обезболивание же в области малых коренных зубов, клыка, резцов и альвеолярного отростка в области этих зубов выражено недостаточно.

Внутриротовой метод. При сомкнутых челюстях больного отводят мягкие ткани щеки в сторону. Вкол иглы делают, отступя несколько миллиметров кнаружи от переходной складки на уровне середины коронки первого большого коренного зуба (рис. 2, в).

                                                                  в

Рис.2.Ментальная анестезия

в – внутриротовой способ.

Иглу продвигают на глубину 0,75-1 см вниз, кпереди и внутрь до подбородочного отверстия. Последующие моменты выполнения анестезии не отличаются от таковых при внеротовом методе.

Зона обезболивания: мягкие ткани подбородка и нижней губы, малые коренные зубы, клыки и резцы, костная ткань альвеолярного отростка, слизистая оболочка его с вестибулярной стороны в пределах этих зубов. Иногда зона обезболивания распространяется до уровня второго большого коренного зуба. Выраженная анестезия наступает обычно только в пределах малых коренных зубов и клыка.

Эффективность обезболивания и области резцов невелика из-за наличия анастомозов с противоположной стороны.

Осложнения. При повреждении сосудов возможно кровоизлияние в ткани и образование гематомы, появление участков ишемии на коже подбородка и нижней губы. При травме нервного ствола может развиться неврит подбородочного нерва. Лечение и профилактика этих осложнений не отличаются от таковых при анестезии других нервов.

6. Задания для уяснения темы занятия:

6.1. Тесты:

Вариант № 1

1. К какому виду обезболивания относят введение анестетика в клетчатку в области прохождения периферических ветвей тройничного нерва:

а) аппликационная

б) инфильтрационная

в) проводниковая

г) стволовая

д) общий наркоз

2.Ментальное отверстие находится:

а)под клыком

б)под первым премоляром

в)под вторым премоляром или между первым и вторым премоляром

г)между вторым премоляром и первым моляром

д)между первым и вторым моляром

 

3.При проведении ментальной анестезии обезболивается ли слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка фронтального отдела нижней челюсти с оральной стороны:

а)да

б)нет

в)только у молодых пациентов

д)только у пожилых пациентов

4. Укажите осложнения при проведении торусальной анестезии:

а) повреждение сосудов и нервов

б) затруднение глотания

в) контрактура нижней челюсти

г) появление боли в ухе в виске

д) возникновение флегмоны поднижнечелюстного пространства

5.У пожилых людей после удаления или выпадения зубов подбородочное отверстие находится:

а)ближе к нижнему краю нижней челюсти

б)ближе к альвеолярному краю нижней челюсти

в)расстояние между краями не изменяется

6.Поданным С.Н. Вайсблата расстояние от нижнечелюстного отверстия до переднего края ветви нижней челюсти равно:

а)около 5 мм

б)около 10 мм

в)около 15 мм

г)более 20 мм

 

7.Укажите зону обезболивания при проведении торусальной анестезии:

а) костная ткань, надкостница, зубы соответствующей половины нижней челюсти, слизистая оболочка щеки, переходной складки, десны, передних двух третей соответствующей половины языка, половина нижней губы

б) костная ткань, надкостница, зубы соответствующей половины нижней челюсти, слизистая оболочка переходной складки, десны, половина нижней губы

в)костная ткань, надкостница, зубы, слизистая оболочка переходной складки, десны, половина нижней губы

8.У детей нижнечелюстное отверстие находится на каком уровне по отношению к жевательной по верхности нижних моляров?:

а)выше уровня

б)соответственно уровню

в)ниже уровня.

9.При проведении торусальной анестезии точка вкола иглы находится на месте пересечения бороздки, образованной латеральным скатом крыловидно-нижнечелюстной складки, и горизонтальной линии, проведенной:

а) на 0,5 см ниже жевательной поверхности 18,28

б) на 0,5 см выше жевательной поверхности 48, 38

10.Поданным С.Н. Вайсблата расстояние от нижнечелюстного отверстия до полулунной вырезки нижней челюсти равно:

а)около 5 мм

б)около 10 мм

в)около 16 мм

г)около 22 мм

Вариант № 2

1.Устье ментального (подбородочного) отверстия открывается:

а)назад и вверх

б)вперед и вверх

в)назад и вниз

г)вперед и вниз

2.Иглу при проведении ментальной анестезии следует направлять:

а)снизу вверх, сзади наперед, снаружи внутрь

б)снизу вверх, спереди назад, снаружи внутрь

в)сверху вниз, сзади наперед, снаружи внутрь

г)сверху вниз, спереди назад, снаружи внутрь

3.По данным С.Н. Вайсблата расстояние от нижнечелюстного отверстия до заднего края ветви нижней челюсти равно:

а)около 5 мм

б)около 13 мм

в)около 20 мм

г)около 22 мм

4.Кто из авторов предложил турусальную анестезию?:

а)Гау-Гейт

б)J.O. Akinosi

в)М.М. Вейсбрем

г)Н.В. Фетисов

д)Pekkert, Wustrow

5.У пожилых людей нижнечелюстное отверстие находится на каком уровне по отношению к альвеолярному краю нижней челюсти?:

а)на 1 см выше уровня

б)на уровне

в)на 1 см ниже уровня

г)на 1,5 см ниже уровня

д)на 1,5 см ниже уровня

6. При торусальной анестезии происходит блокада нервов:

а) язычного и щечного

б) язычного и нижнелуночкового

в) язычного, щечного и нижнелуночкового

г) язычного, нижнелуночкового и подбородочного

7.Поданным С.Н. Вайсблата расстояние от нижнечелюстного отверстия до нижнего края нижней челюсти равно:

а)около 5 мм

б)около 15 мм

в)более 20 мм

г)около 27 мм

8.Кто из авторов предложил впередичелюстной путь мандибулярной анестезии?:

а)Гау-Гейт;

б)J.О. Akinosi;

в)М.М. Вейсбрем;

г)Н.В. Фетисов;

д)Pekkert, Wustrow;

9.Нижнечелюстное отверстие прикрыто костным выступом - язычком:

а)спереди и сверху

б)спереди и снизу

в)сзади и сверху

г)сзади и снизу

10.Кто из авторов предложил позадичелюстной путь мандибулярной анестезии?:

а)Гау-Гейт

б)J.O. Akinosi

в)М.М. Вейсбрем

г)Н.В. Фетисов

д)Pekkert, Wustrow

6.2. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Пациентке, 22 лет, предстоит удаление ретенированного и дистопированного  33  зуба. Сопутствующая патология отсутствует.

Вопросы:

1. Какое обезболивание Вы используете для данного вмешательства.

Задача 2.

Пациенту, 27 лет, предстоит удаление 42 зуба поводу хронического периодонтита.

Вопросы:

1. Ваши мероприятия по обезболиванию.

Задача 3.

Пациентки, 52 лет, предстоит операция цистэктомии по поводу радикулярной кисты в области 31,32 зубов.

Вопросы:

1. Ваши мероприятия по обезболиванию.

Задача 4.

Пациентке, 18 лет, поставлен диагноз острый гнойный периостит центрального отдела нижней  слева челюсти от 41 зуба.

Вопросы:

1.Проведите лечение данной пациентки.

2.Ваши мероприятия по обезболиванию.

Задача 5.

Пациентке, 40 лет, предстоит операция дентальной имплантации в центральном отделе нижней челюсти на месте отсутствующих 41,42,43,31,32,33 зубов.

Вопросы:

1. Ваши мероприятия по обезболиванию.

7. Темы УИРС:

-Показания для проведения торусальной анестезии.

-Показания для проведения ментальной анестезии внутриротовым и внеротовым методом.

1. Тема №  7. Блокада по Берше для устранения временного сведения челюстей при рефлекторной воспалительной контрактуре нижней челюсти. Модификации блокады по Берше, по М.Д..Дубову и В.М.Уварову.

2.Актуальность изучаемой темы: заключается в том, что обезболивание является широко распространенной манипуляцией в практике врача-стоматолога, и, как показывает опыт, различные оперативные вмешательства на лице, челюстях и зубах нередко проводятся болезненно, а само обезболивание - с ошибками, осложнениями или не всегда является достаточно эффективным.

3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений, обучающийся должен:

3.1. Знать   технику проведения блокады по Берше, по М.Д. Дубову и В.М. Уварову.

3.2. Знать показания к проведению блокады по Берше, по М.Д. Дубову и В.М. Уварову.

3.3. Знать ошибки и осложнения при проведении блокады по Берше, по М.Д. Дубову и В.М. Уварову.

3.7. Уметь  проводить блокады по Берше, по М.Д. Дубову и В.М. Уварову.

3.8. Иметь представление о видах анестезии применяемых при различных оперативных вмешательствах на лице, челюстях и зубах.

3.9. Иметь навыки оказания первой помощи и адекватного лечение больным с осложнениями,  возникающими во время и после проведения блокад по Берше, по М.Д. Дубову и В.М. Уварову.

3.10.Знать   технику проведения обезболивания 2 и 3 ветви тройничного нерва по Вайсблату и блокады по П.М.Егорову.

3.11.Знать показания к проведению обезболивания 2 и 3 ветви тройничного нерва по Вайсблату и блокады по П.М.Егорову.

3.12. Знать ошибки и осложнения при проведении обезболивания 2 и 3 ветви тройничного нерва по Вайсблату и блокады по П.М.Егорову.

3.13.Уметь  проводить обезболивание 2 и 3 ветви тройничного нерва по Вайсблату и блокады по П.М.Егорову.

3.14. Иметь представление о видах анестезии применяемых при различных оперативных вмешательствах на лице, челюстях и зубах.

3.15. Иметь навыки оказания первой помощи и адекватного лечения больным с осложнениями,  возникающими во время и после проведении обезболивания 2 и 3 ветви тройничного нерва по Вайсблату и блокады по П.М.Егорову.

4. План изучения темы:

 4.1. Самостоятельная работа:

  - курация больных ( 110 мин)

 Демонстрация преподавателем практических навыков по выполнению блокад по Берше, по М.Д. Дубову и В.М. Уварову, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.

 Демонстрация преподавателем практических навыков по выполнению обезболивания 2 и 3 ветви тройничного нерва по Вайсблату и блокады по П.М.Егорову, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.

   Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.

 4.2. Исходный контроль знаний

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные  тесты по теме занятия.

 4.3. Самостоятельная работа по теме:

Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.

Заслушивание рефератов по теме занятия.

 4.4. Итоговый контроль знаний:

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний,   тесты  2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.

5. Основные понятия и положения темы:

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

При изучении темы следует придерживаться следующей схемы:

1. Показания к обезболиванию.

2. Топографическая анатомия (нерва, отверстия), зона иннервации.

3. Методика проведения анестезии:

- положение больного;

- место подведения анестетика;

- точка вкола;

- направление продвижения иглы;

- глубина;

- количество анестетика.

4. Зона обезболивания.

Блокада по Берше (1922)

Блокада по Берше (1922) показана для снятия временного сведения челюстей (контрактуры).   

Точка вкола иглы находится под скуловой дугой в 2 см кпереди от козелка уха. Иглу вкалывают перпендикулярно коже. Предпосылая анестетик, иглу продвигают горизонтально к средней линии на глубину 2-2,5 см через incisura mandibulae. Вводят 3-5 мл анестетика. Через 5-10 минут наступает блокада.

На этой глубине (2-2,5 см) над верхним краем m. pterygoideus lateralis часто общим стволом идут нервы жевательных мышц: n.n. pterygoideus lateralis et medialis, n. massetericus, n. temporalis.

Позже 10-12 дней блокада по Берше малоэффективна, так как происходят органические изменения в мышце - формируется рубец. Однако делать ее надо, т.к. воспалительный компонент в мышце еще выражен.

Блокада по Дубову М.Д. (1947)

 Точка вкола иглы находится под скуловой дугой в 2 см кпереди от козелка уха. Иглу вкалывают перпендикулярно коже. Предпосылая анестетик, иглу продвигают горизонтально к средней линии (Дубовым М.Д. предложено вводить анестетик на глубину 3-3,5 см, достигая этим дополнительно блокады n. alveolaris inferior et n. lingualis). Вводят 3-5 мл анестетика. Через 5-10 минут наступает блокада.

 Блокада по Уварову В.М. (1929)

Точка вкола иглы находится под скуловой дугой в 2 см кпереди от козелка уха. Иглу вкалывают перпендикулярно коже. Предпосылая анестетик, иглу продвигают горизонтально к средней линии (Уваровым  В.М.  предложено вводить  анестетик  на глубину 4,5 см, блокируя при этом полностью весь n. mandibularis). Вводят 3-5 мл анестетика. Через 5-10 минут наступает блокада.

 Блокада по Егорову П.М.

Показания: Рефлекторная воспалительная контрактура нижней челюсти, болезненный спазм жевательных мышц, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.

 Методика: Врач находится справа от больного и просит его повернуть голову в сторону, противоположную инъекции. Ногтевая фаланга 1 пальца левой кисти находится на 0,5 см кпереди от суставного бугорка. Иглу вкалывают у нижнего края скуловой дуги у ногтевой фаланги и продвигают несколько вверх под углом к коже 65-750 до наружной поверхности височной кости. Это расстояние замечают, иглу извлекают на 1 см и вновь погружают в мягкие ткани на  отмеченную глубину под прямым углом к поверхности кожи. Конец иглы находится у подвисочного гребня, раствор анестетика (1-2 мл) распространяется по клетчатке к двигательным ветвям нижнечелюстного нерва. Через 1-2 секунды после блокады снимается спазм жевательных мышц, прекращается связанная с ним мышечная боль и улучшается открывание рта (рис.1).

Рис.1. Блокада по Уварову В.М.

    

Обезболивание верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов (стволовая анестезия)

При проведении травматических операций, требующих обезболивания в области тканей всей верхней или нижней челюсти, можно блокировать верхнечелюстной нерв у круглого отверстия в крыловидно-небной ямке и нижнечелюстной - у овального отверстия.

Исследованиями С. Н. Вайсблата показано, что наиболее простым и доступным ориентиром при блокаде II и III ветвей тройничного нерва является наружная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости. Крыловидно-верхнечелюстная щель, которой крыловидно-небная ямка открывается кнаружи, и овальное отверстие находятся в одной плоскости с наружной пластинкой крыловидного отростка. Вход в крыловидно-небную ямку расположен кпереди, а овальное отверстие - кзади от нее (рис. 1, а, 1, 2, 3).

                                                                                  а

Рис. 1. Положение иглы при обезболивании II и III ветвей тройничного нерва.

а :  1   игла у наружной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости; 2 - игла у входа в крыловидно-небную ямку; 3 - игла у овального отверстия.

Учитывая небольшой объем крыловидно-небной ямки, выполненной сосудами, нервами и клетчаткой, достаточно ввести анестетик в нее с тем, чтобы он проник к круглому отверстию и пропитал верхнечелюстной нерв. Подводить иглу непосредственно к круглому отверстию нет надобности. Для стволовой  анестезии  необходимо использовать  иглу длиной  7-8 см.

Обезболивание верхнечелюстного нерва. Подскулокрыловидный путь обезболивания в крыловидно-небной ямке по С. Н. Вайсблату.

С.Н. Вайсблат доказал, что проекция наружной пластинки крыловидного отростка находится на середине предложенной им козелково-глазничной линии (траго-орбитальной), проведенной от козелка ушной раковины до середины отвесной линии, которая соединяет наружный край глазницы с передненижним участком скуловой кости.

Вкол иглы производят     по середине траго-орбитальной     линии у нижнего края скуловой дуги   (рис. 1, б).  

Иглу продвигают внутрь в горизонтальной плоскости строго перпендикулярно кожным покровам до упора в наружную пластинку крыловидного отростка. Отмечают глубину погружения иглы (обычно 4-6 см) предварительно насаженным на нее кусочком стерильной резинки. Иглу извлекают несколько больше, чем на половину, поворачивают ее кпереди под утлом 15-20 ° и вновь погружают в ткани на отмеченную глубину. При этом игла достигает крылонебной ямки, куда вводят 2-4 мл раствора анестетика. Через 10 - 15 мин наступает анестезия.

Рис. 1. Положение иглы при обезболивании II и III ветвей тройничного нерва.

б - вкол иглы по середине траго-орбитальной линии  (по С. Н. Вайсблату).

Подскуловой путь. Вкол иглы делают в место пересечения нижнего края скуловой кости с вертикальной линией, проведенной от наружного края глазницы, т. е. у нижнего края скуловой кости. Иглу направляют кнутри и несколько вверх до соприкосновения с верхнечелюстным бугром. Затем, скользя иглой по кости (шприц отводят кнаружи), продвигают ее на 4-5 см кзади и кнутри, после чего игла попадает в крылонебную ямку несколько выше ее середины. Вводят 2-4 мл раствора анестетика.

Орбитальный путь. Вкол иглы делают в области верхней границы нижненаружного угла глазницы, что соответствует верхнему краю скуловой кости. Иглу продвигают по наружной стенке глазницы кзади на глубину 4-5 см строго в горизонтальной плоскости. При этом игла не должна терять контакта с костью и отклоняться вверх. На этой глубине игла достигает области круглого отверстия, где вводят 5 мл анестетика (В. Ф. Войно-Ясенецкий). Если иглу провести по нижнеглазничной стенке до нижней глазничной щели, то анестетик через нее проникает в крылонебную яму, где блокирует верхнечелюстной нерв (С. Н. Вайсблат).

Небный путь (внутриротовой). Иглу вводят в крылонебную ямку через большое небное отверстие и большой небный канал. Войдя в большое небное отверстие, иглу продвигают вверх и кзади по каналу на глубину 3-3,5 см до крылонебной ямки. Вводят 1,5-2 мл анестетика. Способ введения иглы в большое небное отверстие приведен при описании анестезии большого небного нерва.

Зона обезболивания: все ткани и органы, получающие, иннервацию от 2  ветви тройничного нерва.

Обезболивание нижнечелюстного нерва у овального отверстия по С. Н. Вайсблату.

Через середину траго-орбитальной линии иглу погружают до наружной пластинки крыловидного отростка так же, как при блокаде верхнечелюстного нерва (см. выше). Затем извлекают ее кнаружи до подкожной клетчатки и, развернув иглу на 1 см кзади, погружают ее в ткани на первоначальную глубину. Игла при этом достигает уровня овального отверстия. Вводят 2-3 мл обезболивающего раствора. Анестезия наступает через 10-15 мин.

Зона обезболивания: все ткани и органы, получающие иннервацию от III ветви тройничного нерва.

Осложнения стволовой анестезии. При проведении стволовой анестезии иглой можно попасть в полость носа или в слуховую трубу и, следовательно, внести инфекцию к основанию черепа. Могут возникнуть диплопия, механическое повреждение отводящего и глазодвигательных нервов. Пропитывание новокаином с адреналином зрительного нерва может вызвать временную потерю зрения. Возможно повреждение внутренней челюстной, основонебной артерии, средней артерии мозговой оболочки, крыловидного венозного сплетения. Профилактика осложнений - тщательное соблюдение техники проведения анестезии.

По П. М. Егорову. 

Анестезия позволяет блокировать не только жевательный нерв, но и остальные двигательные ветви нижнечелюстного нерва.

Депо из раствора анестетика создается на уровне основания переднего ската суставного бугорка у наружной поверхности подвисочного гребня, что позволяет инфильтрировать клетчатку крыловидно-височного, крыловидно-нижнечелюстного пространств и подвисочной ямки. Именно там залегают двигательные ветви.

Врач располагается справа от больного. Фиксирует ногтевую фалангу I пальца левой руки на наружной поверхности головки нижней челюсти и суставного бугорка. Больного просят открыть и закрыть рот, сместить нижнюю челюсть в сторону. Таким образом врач определяет место вкола иглы, которое должно находиться на 0,5-1 см кпереди от суставного бугорка под нижним краем скуловой дуги. Обработав кожу спиртом или спиртовым раствором йода, производят вкол иглы в найденную точку. Иглу продвигают под скуловой дугой несколько вверх (под углом 60-75 ° к коже) до наружной поверхности височной кости. Это расстояние фиксируют II пальцем правой руки и извлекают иглу назад на 0,5-1 см. Затем под прямым углом к поверхности кожи иглу погружают в мягкие ткани на отмеченную II пальцем глубину и вводят 2 мл раствора анестетика.

6. Задания для уяснения темы занятия:

6.1. Тесты:

Вариант № 1

1. К какому виду обезболивания относят введение анестетика в клетчатку в области прохождения периферических ветвей тройничного нерва:

а) аппликационная

б) инфильтрационная

в) проводниковая

г) стволовая

д) общий наркоз

2.Какой путь не относится к крылонёбной анестезии?:

а)нёбный

б)туберальный

в)нижнечелюстной

г)глазничный

д)подскуловой

  

3.Укажите место вкола иглы при блокаде по Берше:

а) середина трагоорбитальной линии

б) на 1,5 см кпереди от заднего края ветви нижней челюсти

в) на 2 см кпереди от козелка уха (под скуловой дугой)

г) в наружнонижний край глазницы

д) в середину крыловидно-челюстной складки

4.Двигательной ветвью тройничного нерва называется:

а) n. masseter

б) n. auriculotemporalis

в) n. temporalis anterior profundus
г
) n. temporalis medialis profundus

5.Продвигать иглу по крылонёбному каналу при крылонёбной анестезии необходимо на глубину не более:

а)1 см

б)2 см

в)3см

г)4 см

6.Вкол иглы при подскуло-крыловидном пути проведения крылонёбной анестезии проводится:

а)на 2 см кпереди от козелка уха

б)по середине траго-орбитальной линии

в)по наружной трети траго-орбитальной линии

г)на 1 см кпереди от козелка уха

7.Подскуловой путь мандибулярной анестезии по В.М. Уварову?:

а)по середине траго-орбитальной линии, на 1,5-2 см ниже края скуловой дуги и подвигать до наружной поверхности ветви нижней челюсти

б)на 2 см перед козелком, под скуловой дугой и направлять иглу на глубину 2-2,5 см;

в)на 2 см перед козелком, под скуловой дугой и направлять иглу на глубину 3-3,5 см;

г)на 2 см перед козелком, под скуловой дугой и направлять иглу на глубину до 4,5 см.

8.Куда поворачивается кончик иглы при подскуло-крыловидном пути крылонёбной анестезии?:

а)кпереди под углом 200

б)кзади под углом 200

в)книзу под углом 200

г)кверху под углом 200

9.Выключение двигательных волокон нижнечелюстного нерва проводится:

а) при рубцовой контрактуре

б) при вправлении скуловой кости

в) при воспалительной контрактуре

10.Местное осложнение после проведения проводникового обезболивания:

а) неврит

б) невралгия

в) вазопатия

Вариант № 2

1.Цель проведения блокады по Берше:

а) для снятия временного сведения челюстей

б) для блокады нижнелуночкового и язычного нервов

в) для блокады нижнечелюстного нерва

2. У какого отверстия основной кости вводят анестетик для выключения III ветви тройничного нерва:

а)овального

б)круглого

в)нижней глазничной щели

г)верхней глазничной щели

3.При туберальном пути проведения крылонёбной анестезии следует продвигать иглу в направлении:

а)кзади и кнутри

б)кпереди и кнутри

в)кзади и кнаружи

г)кпереди и кнаружи

4.При туберальном пути проведения крылонёбной анестезии иглу следует продвигать на глубину?:

а)до 1-1,5 см;

б)до 2-2,5 см;

в)до 3-3,5 см;

г)до 4-4,5 см.

5.Какой путь обезболивания не относится к анестезии у овального отверстия:

а)подскуловой

б)надскуловой

в)нижнечелюстной

г)палатинальный

д)нижнеглазничный

6.Куда поворачивается кончик иглы при проведении анестезии у овального отверстия подскуловым путем?:

а)кпереди под углом 200

б)кзади под углом 200

в)книзу под углом 200

г)кверху под углом 200

7.При глазничном пути анестезии у овального отверстия игла продвигается на глубину:

а)0,5 см

б)1 -1,5 см

в)2-2,5 см

г)3-3,5 см

8.Кто из авторов разработал все пути проведения анестезии у овального отверстия?:

а)М.М. Вейсбрем

б)М.Д. Дубов

в)В.М. Уваров

г)А.Е. Верлоцкий

д)С.Н. Вайсблат

9.При подскуловом методе мандибулярной анестезии Берше предложил проводить вкол иглы:

а)по середине траго-орбитальной линии, на 1,5-2 смниже края скуловой дуги и подвигать до наружной поверхности ветви нижней челюсти

б)на 2 см перед козелком, под скуловой дугой и направлять иглу на глубину 2-2,5 см

в)на 2 см перед козелком, под скуловой дугой и направлять иглу на глубину 3-3,5 см

г)на 2 см перед козелком, под скуловой дугой и направлять иглу на глубину до 4,5 см

10.Подскуловой путь мандибулярной анестезии по И.В. Бердюк:

а)по середине траго-орбитальной линии, на 1,5-2 см ниже края скуловой дуги и подвигать до наружной поверхности ветви нижней челюсти

б)на 2 см перед козелком, под скуловой дугой и направлять иглу на глубину 2-2,5 см

в)на 2 см перед козелком, под скуловой дугой и направлять иглу на глубину 3-3,5 см

г)на 2 см перед козелком, под скуловой дугой и направлять иглу на глубину до 4,5 см

6.2. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Больной Н., 22 лет, обратился к хирургу-стоматологу с жалобами на боль в области левого угла нижней челюсти, ограниченное открывание полости рта, боль при глотании. После обследования больного установлен рецидивирующий характер перикоронита, сопровождающего затрудненное прорезывание 38 зуба.

Вопросы:

1. Ваши мероприятия по обезболиванию.

Задача 2.

Больной 3., 48 лет, доставлен в приемный покой с температурой 38С. Заболевание началось с болей в разрушенном 48 зубе, затем закрылся рот. При осмотре определяется незначительная припухлость в области угла нижней челюсти справа. При глубокой пальпации к внутренней поверхности угла челюсти резкая болезненность. Рот открывает до 1,0 см между центральными зубами. 48 зуб - коронка разрушена на 2/3, перкуссия болезненна. Слизистая оболочка вокруг зуба, по крыловидно-челюстной складке гиперемирована, отечна, болезненна. Больному был поставлен диагноз одонтогенный абсцесс правого крыловидно-челюстного пространства и планируется операция вскрытия абсцесса внутриротовым доступом.

Вопросы:

1. Ваши мероприятия по обезболиванию.

Задача 3.

Больной 3., 34 лет, доставлен в приемный покой с температурой 37,5С. Заболевание началось с болей в разрушенном 18 зубе, затем закрылся рот. При осмотре определяется незначительная припухлость в правой щечной и височной областях. При пальпации отек мягкий слабоболезненный. Рот открывает до 1,0 см между центральными зубами. 18 зуб - коронка разрушена на 2/3, перкуссия безболезненна. Слизистая оболочка по переходной складке правой верхней челюсти гиперемирована, отечна, болезненна. Больному был поставлен диагноз одонтогенный абсцесс правой крылонебной, подвисочной ямки и планируется операция вскрытия абсцесса внутриротовым доступом.

Вопросы:

1. Ваши мероприятия по обезболиванию.

Задача 4.

У больного после проведения мандибуляной анестезии  по поводу лечения острого пульпита 37 зуба закрылся рот. При осмотре определяется незначительная припухлость в левой щечной области. При пальпации отек мягкий безболезненный. Рот открывает до 1,0 см между центральными зубами. 37 зуб - закрыт временной пломбой, перкуссия безболезненна. Слизистая оболочка полости рта без особенностей. Больному был поставлен диагноз гематома левого поджевательного пространства и планируется дальнейшее лечение 37 зуба.

Вопросы:

1. Ваши мероприятия по обезболиванию.

2. Укажите возможную причину данного осложнения.

Задача 5.

Больного планируется обширная и травматичная операция под местной анестезией по поводу большого новообразования нижней челюсти. В анамнезе непереносимость большинства препаратов для общего обезболивания.

Вопросы:

1. Ваши мероприятия по обезболиванию.

7. Темы УИРС:

- Методика проведения блокады по Берше.

- Модификации блокады по Берше, по М.Д. Дубову и В.М. Уварову.

- Методика проведения блокады по П.М. Егорову.

- Осложнения,  возникающие во время и после проведения обезболивания 2 и 3 ветви тройничного нерва по Вайсблату и блокады по П.М.Егорову.

1. Тема №  8. Общие осложнения при местном обезболивании. Причины, диагностика и лечение. Профилактика осложнений.

2.Актуальность изучаемой темы: заключается в том, что обезболивание является широко распространенной манипуляцией в практике врача-стоматолога, и, как показывает опыт, различные оперативные вмешательства на лице, челюстях и зубах нередко могут протекать с развитием различных осложнений.

3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений, обучающийся должен:

3.1.Знать   современные методы диагностики, лечения  и профилактики осложнений,  возникающих при местном обезболивании.

3.2.Уметь проводить дифференциальную диагностику осложнений  возникающих при местном обезболивании.

3.3.Иметь представление  о последствиях  неправильно назначенной терапии больным с осложнениями,  возникающими при местном обезболивании.

3.4. Иметь навыки оказания первой помощи и адекватного лечения больным с осложнениями,  возникающими при местном обезболивании.

4. План изучения темы:

 4.1. Самостоятельная работа:

  - курация больных ( 110 мин)

Демонстрация преподавателем практических навыков по диагностике, лечению  и профилактики осложнений,  возникающих при местном обезболивании, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.

 Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.

 4.2. Исходный контроль знаний

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные  тесты по теме занятия.

 4.3. Самостоятельная работа по теме:

Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.

Заслушивание рефератов по теме занятия.

 4.4. Итоговый контроль знаний:

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний,   тесты  2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.

5. Основные понятия и положения темы:

ОБМОРОК

 Признаки:

1)кратковременная потеря сознания;

2)потере сознания может предшествовать внезапная слабость, дурнота, головокружение, потемнение или мелькание «мушек» перед глазами, онемение рук и ног;

3)бледность кожи, холодные конечности;

4)редкое, поверхностное дыхание;

5)слабый редкий пульс;

6)может быть судорожное подергивание век;

7)через несколько секунд сознание полностью восстанавливается без остаточной неврологической симптоматики.

 Причина.

Вследствие острой недостаточности кровоснабжения мозга, наступающей под влиянием эмоциональных нарушений: неприятных запахов, при виде крови, страхе перед операцией.

Неотложная помощь

1)придать пациенту горизонтальное положение с приподнятыми ногами;

2)освободить от стесняющей одежды, обеспечить доступ свежего воздуха;

3)побрызгать на лицо и грудь холодную воду, потереть виски и поднести к носу ватку с нашатырным спиртом.

4)Если обморочное состояние продолжается более 30-40 с., и больному предстоит стоматологическое вмешательство, необходимо ввести подкожно 1 мл 10% раствора кофеина или 1 мл кордиамина.

 Профилактика.

Проведение предварительной подготовки, тщательное обезболивание и исключение отрицательных эмоций, соблюдение медицинской этики и деонтологии.

   Больным с повышенным эмоциональным статусом провести медикаментозную подготовку по следующей схеме:

1. Фенобарбитал - 0,1, вечером 1 таб внутрь или триоксазин - 0,3, 1 таб. внутрь.

2. Седуксен - 0,005, 1 таб. в 700 утра внутрь.

3.    Sol. Atropini 0,1% - 0,5, Sol. Dimedroli 1% - 2,0 под кожу за 30 мин. до операции.

Проведение вкола иглы на высоте глубокого вдоха.

 КОЛЛАПС

Причинами могут быть страх перед предстоящей стоматологической процедурой, медикаменты (местные анестетики и др.), боль или ожидание боли, быстрая перемена положения тела (ортостатический коллапс), гипо- или гипергликемии и др.

ПРИЗНАКИ

1)сознание чаще сохранено;

2)бледная, холодная кожа с мраморным оттенком, возможна синюшность губ, носа, кончиков ушей, пальцев;

3)холодный липкий пот;

4)частый, слабый, «нитевидный» пульс, возможны аритмии;

5)резкая слабость, головокружение, шум в ушах, иногда зевота, тошнота, рвота;

6)спавшиеся вены;

7)падение АД ниже 80/60 мм рт.ст.;

8)при длительном течении резкое уменьшение количества выделяемой мочи.

Неотложная помощь

1)обеспечить полный покой;

2)придать ногам возвышенное положение (если нет признаков левожелудочковой недостаточности), больного укрыть, к ногам  грелки;

3)ввести внутривенно или внутриязычно (под нижней челюстью по средней линии на 2 поперечных пальца от подбородка на глубину 2 3 см) мезатон 1% р-р 1 мл, предпизолон 60-90 мг (2-3 мл), кордиамин 2  4 мл;

4)при отсутствии эффекта - реополиглюкин (полиглюкин) в/в струйно, добавив при необходимости норадрепалин 0,2% р-р 1 2 мл пли дофамин 4% р-р 5 мл;

5)устранить причину.

Токсическое влияние местных анестетиков на ЦНС

При легкой степени проявляется головной болью, сонливостью, двигательной заторможенностью, головокружением, шумом в ушах, металлическим вкусом во рту, тошнотой, расстройством зрения и онемением языка и губ. Если передозировка значительна, то это состояние может прогрессировать до возникновения беспокойства, рвоты, повышенной рефлекторной возбудимости, мышечных подергиваний, развития больших судорожных припадков утраты сознания и комы.

Токсическое действие местных анестетиков на ЦНС усугубляется при гиперкапнии, гипоксии и ацидозе.

Неотложная помощь

Следует прекратить введение препарата и назначить ингаляцию кислорода. Гипервентиляция повышает рН крови, гиперполяризует трансмембранный потенциал аксонов. Применять аналептики для стимуляции дыхательного центра нельзя, т.к. возникает опасность провоцирования судорог.

Для профилактики и лечения судорог вводят в/в бензодиазепины (сибазон, мидазолам 1-2 мг) либо барбитураты (тиопентал-натрий 50-200 мг). Если  возникает необходимость интубации трахеи можно использовать миорелаксант  дитиллин (выполняет анестезиолог).

Токсическое влияние местных анестетиков на сердечно-сосудистую систему

Интоксикация проявляется снижением сократительной способности миокарда, угнетением функций автоматизма, возбудимости и проводимости - появляется медленный идиовентрикулярный ритм с широкими комплексами QRS. Снижается тонус периферических сосудов, что может привести к коллапсу.

Введение бупивакаина или этидокаина в сосуд может вызвать коллапс, часто устойчивый к терапии из-за высокой способности этих препаратов связываться с белками плазмы и тканей.

Неотложная помощь

При падении АД пациента переводят в горизонтальное положение и, если нет сердечной недостаточности, придают ногам возвышенное положение. Если при этом АД не нормализуется, в/м вводится 0,5-1 мл мезатона. При отсутствии эффекта в/в вводится реополиглюкин (400 мл) с допамином (5 мл 4% р-ра), или мезатоном (2-3 мл 1% р-ра), или норадреналином (2-3 мл 0,2% р-ра). Необходимо обеспечить ингаляцию кислорода.

При редком сердечном ритме используется атропин и добутрекс.

При асистолии проводят закрытый массаж сердца и электростимуляцию сердца па фоне в/в введения адреналина и атропина.

При фибрилляции желудочков осуществляют те же мероприятия, но вместо кардиостимуляции выполняют кардиоверсию (дефибрилляцию).

Для уменьшения проявлений ацидоза в/в вводится 4% раствор бикарбоната натрия.

Сердечно-легочная реанимация и интенсивная терапия могут быть длительными, пока кардиотоксическое действие местноанестезирующих средств не уменьшится в связи с перераспределением препарата.

 Цианоз

Может развиться при введении больших доз Прилокаина, биотрансформация которого приводит к образованию о-толуидина, способного переводить гемоглобин в метгемоглобин. В тяжелых случаях возникает рвота, боль в груди и животе, головокружение, угнетение сознания.

В этих случаях используют Метиленовый синий в/в, Аскорбиновую кислоту в/в, ингаляцию кислорода, при необходимости проводят ИВЛ.

Общие мероприятия при токсическом действии препаратов

ПРЕКРАЩЕНИЕ ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТА!!! 

Симптоматическая терапия.

При снижении АД используется мезатон 1% р-р по 0,5-1 мл в/м, или в/в, дофамин 4% р-р 5 мл в 400 мл реополиглюкина, или 5% р-ра глюкозы, гидрокортизон 125-250 мг (преднизолон 60-90 мг, дексаметазоп 4-8 мг) в/в.

При судорогах назначается реланиум (сибазон, седуксен) 2-4 мл в/в или оксибутират натрия 50-100 мг/кг в/в.

При гипертермии Анальгин 50% р-р 2-6 мл в/м или в/в в сочетании с антигистаминными препаратами (димедрол, супрастин, пипольфеп) 1-2 мл, нейролептиками (дроперидол 1-4 мл, аминазин 1-2 мл), инфузионная терапия (5% р-р глюкозы, изотонический р-р натрия хлорида).

При неукротимой рвоте и профузном поносе проводится коррекция водно-электролитного и кислотно-основного состояния.

Предупреждение токсических реакций

Тщательный выбор анестетика, его дозы, методики применения с учетом индивидуальных (возраст, пол, наличие и выраженность сопутствующей соматической патологии, прием других лекарственных средств и т.д.) особенностей пациента.

Оценка необходимости и безопасности применения вазоконстриктора, его концентрации в растворе.

При выполнении анестезии перед введением препарата необходимо провести аспирационную пробу.

Раствор анестетика необходимо вводить медленно - 1 карпулу на протяжении 60-90 с. Это позволяет своевременно выявить первые признаки токсической реакции и прекратить дальнейшее введение препарата.

В амбулаторных условиях в качестве профилактики возможных осложнений для всех анестетиков рекомендуется использовать дозу, не превышающую 50% максимально допустимой дозы, и при однократном введении не следует применять более 50% максимально допустимой дозы.

 АЛЛЕРГИЧЕСКИЕР ЕАКЦИИ

В основе аллергии лежит реакция антиген-антитело. Различают 2 вида аллергических реакций: медленного типа и быстрого.

Реакция быстрого типа наступает в течение нескольких секунд, минут, непосредственно после контакта аллергена с сенсибилизированным с ним организмом и проявляется ангионевротическим отеком.

Крапивница

Признаки:

- мучительный локальный или распространенный кожный зуд;

- появление зудящих волдырей бледно-розового или белого цвета;

озноб;

- тошнота, рвота, боль в животе.

Отек Квинке

Признаки:

1)появление отека губ, щек, лба, век, ушей, волосистой части головы, кистей и стоп, половых органов, слизистой рта;

2)при отеке гортани — затрудненное дыхание вплоть до удушья и остановки дыхания, осиплость голоса, затрудненное глотание, синюшность;

3)боли в животе, рвота, может быть понос.

Лечение

1)Необходимо прекратить введение препарата.

2)Димедрол 1% р-р (пипольфен 2,5%, супрастин 2% р-р) 2  3 мл в/в.

-3)Кальция хлорид (глюконат) 10% р-р 10 мл или натрия гипосульфат 1% р-р 10 мл в/в.

Бронхоспазм

Признаки:

1)удушье с затрудненным выдохом;

2)свистящие хрипы, слышимые на расстоянии;

3)в легких при аускультации выслушиваются по всем нолям свистящие и жужжащие сухие хрипы, в основном в фазу выдоха.

Лечение

1)Могут быть использованы ингаляционные адреномимстики (Беротек, Сальбутамол и др.) производится 1-2 ингаляции. При отсутствии инга- ляторов можно в/в ввести 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина.

2)Подкожно могут быть введены р-ры Адреналина (0,3-0,5 мл) и Пипольфена (Димедрола, Супрастина) 1-2 мл. Можно использовать Изадрип (1 таблетка под язык).

 Пирогенные реакции

Признаки:

1)потрясающий озноб;

2)боль в суставах, костях;

3)быстрое повышение температуры тела до 39-40°С.

Неотложная помощь

1)Преднизолон 30-60 мг, Анальгин 50% р-р 4-6 мл, димедрол 1% р-р (пипольфен, супрастин) 2 мл, дроперидол 0,25% р-р 2 мл в/в;

2)Кальция хлорид (глюконат) 10% р-р 10 мл в/в;

3)при выраженных болях или развитии отека легких - промедол 2% р-р 2 мл (морфин 1% р-р 1 мл) в/в;

4)накрыть больного теплыми одеялами, грелки к ногам, горячий чаи.

 АНАФИЛАК-ТИЧЕСКИЙШОК

Самое тяжелое проявление аллергической реакции. Среди известных факторов, определяющих патогенез шока, ведущая роль отводится гистамину, серотонину и брадикинину, которые, вызывая вазодилятацию артериол, констрикцию вен и спазм гладкой мускулатуры, обусловливают перемещение большей части крови на периферию.

Результат - острое начало клинической картины.

Признаки:

Молниеносная форма:

1)бурное развитие клиники через несколько секунд или 1-2 мин после воздействия аллергена (лекарственные препараты и т.д.);

2)потеря сознания, судороги, бледность или цианоз;

3)резко затрудненное, атональное дыхание;

4)резкое падение АД, значительное ослабление или исчезновение тонов сердца, пульса на артериях;

5)широкие, не реагирующие на свет зрачки;

6)смерть в течение нескольких минут.

Тяжелая форма:

1)быстрое развитие клиники (через 5-7 мин);

2)появление чувства жара, головной боли;

3)острая нехватка воздуха, затрудненное дыхание;

4)боль в области сердца, падение АД до 0, резко ослабленные тоны сердца,

широкие зрачки.

Среднетяжелая форма:

1)проявляется через 20-30 мин;

2)при кардиалыюм варианте - боль в сердце, падение АД, аритмия;

3)при астматическом варианте - бронхоспазм, отек гортани, цианоз;

4)при церебральном варианте - возбуждение, страх, интенсивная головная боль, потеря сознания, судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация;

5)при абдоминальном варианте - резкая боль в эпигастрии, рвота, позывы на низ.

Неотложная помощь

1)Адреналин 0,1% р-р 1 мл в/в или внутриязычно;

2)Преднизолон 90-150 мг (3-5 мл) + димедрол 1% р-р (пипольфен 2,5% или супрастин 2% р-р) 2 мл в/в струйно;

3)Кальция глюконат (хлорид) 10% р-р 10 мл в/в;

4)при бронхоспазме - эуфиллин 2,4% р-р 10 мл в/в.

При неэффективности:

1)Преднизолон 60-90 мг (гидрокортизон 125-250 мг) в/в повторно до ликвидации явлений шока;

2)Реополиглюкин 400-800 мл в/в с 2 3 мл норадреналина 0,2% р-ра (меза-
тона 1% р-ра) или 5 мл 4% р-ра дофамина;

3)Натрия бикарбонат 4% р-р 200 мл в/в.

При молниеносной форме

1)реанимационные мероприятия с обязательным введением Адреналина и глюкокортикоидов.

После нормализации артериального давления, исчезновения затрудненного дыхания и бессознательного состояния больной машиной скорой помощи  должен быть госпитализирован в отделение интенсивной терапии или реанимации для дальнейшего наблюдения и лечения.

  Профилактика аллергических реакций.

В условиях поликлиники важнейшее значение для предупреждения аллергических реакций имеет тщательно собранный врачом  анамнез о переносимости больным различных лекарственных препаратов. Сведения об ухудшении самочувствия при применении лекарственных веществ должны насторожить врача. Необходимо исключить тот препарат, который вызвал реакцию организма и, если это был анестетик, проконсультировать больного у аллерголога.

6. Задания для уяснения темы занятия:

6.1. Тесты:

Вариант № 1

1. Обморок - это:

а) проявление сосудистой недостаточности с сохранением сознания

б) аллергическая реакция на антиген

в) потеря сознания с отсутствием мышечного тонуса

г) потеря сознания с сохранением мышечного тонуса

   

2. При передозировке адреналина  больному необходимо ввести:

а) внутривенно 1 мл атропина

б) внутривенно 1 мл мезатона

в) внутримышечно 1 мл норадреналина

г) внутривенно 1 мл лидокаина

   

3. Во время коллапса сознание:

а) сохранено

б) не сохранено

в) сохранено  только у молодых пациентов

г) не сохранено только у пожилых пациентов

   

4.Коллапс - это:

а) аллергическая реакция на антиген

б) потеря сознания с отсутствием мышечного тонуса

в) проявление сосудистой недостаточности с сохранением сознания

г) потеря сознания с сохранением мышечного тонуса

5.Во время коллапса кожные покровы:

а) сухие, бледные

б) влажные, бледные

в) сухие, гиперемированные

г) влажные, гиперемированные

   

6.Артериальное давление во время коллапса:

а) повышено

б) понижено

в) не меняется

г) сильно повышено

7. Анафилактический шок  преимущественно развивается на фоне:

а) диатеза

б) интоксикации

в) хронического панкреатита

г) перенесенной ранее аллергической реакции

   

8.При подозрении на развитие у больного  анафилактического шока на введенный анестетик проводимая терапия должна включать в себя препараты:

а) аналептики

б) гормональные

в) антигистаминные

г) антигистаминные и аналептики

д) антигистаминные и гормональные

е) антигистаминные, аналептики и гормональные

9.При наступлении клинической смерти внутрисердечно вводят  раствор адреналина гидрохлорида:

а) 1%

б) 10%

в) 0,1%

г) 0,5 %

   

10.На первом этапе оказания помощи при анафилактическом шоке применяют:

а) нашатырный спирт

б) нитроглицерин

в) адреналин

г) сибазон

Вариант № 2

1.При гипертоническом кризе используют:

а) нашатырный спирт

б) преднизолон

в) коринфар

г) Нитроглицерин

2.При астматическом приступе используют:

а) димедрол

б) нитроглицерин

в) коринфар

г) ингаляции беротека или сальбутамола

3. Анафилактический шок - это:

а) потеря сознания с отсутствием мышечного тонуса

б) наиболее тяжелая аллергическая реакция на антиген

в) проявление сосудистой недостаточности с сохранением сознания

г) потеря сознания с сохранением мышечного тонуса

   

4.Токсическое действие местных анестетиков развивается в результате:

а) раздражения рецепторов

б) блокады рецепторов

в) попадания в системный кровоток

г) накапливания в тканях

5.Для профилактики токсического действия анестетиков необходимо:

а) провести премедикацию диазепамом

б) выполнить аспирационную пробу

в) назначить димедрол

г) назначить глюкозу

6.При приступе стенокардии используют:

а) ингаляции беротека или сальбутамола

б) нитроглицерин

в) строфантин

г)  адреналин

7.При сердечной недостаточности нельзя использовать:

а) новокаин

б) бупивакаин

в) артикаин

г) лидокаин

8.При коллапсе эффективны:

а) нашатырный спирт

б) коринфар

в) нитроглицерин

г) мезатон

9.При гипогликемической коме назначают:

а) сибазон

б) раствор глюкозы

в) инсулин

г) димедрол

10.Неотложная помощь при внезапной остановке кровообращения:

а) строфантин, мезатон

б) преднизолон, димедрол, хлористый кальций

в) закрытый массаж сердца, ИВЛ, дефибрилляция

г) вызов бригады скорой помощи, обеспечение покоя больному и доступа свежего воздуха

6.2. Ситуационные задачи:

Задача 1.

В течение рабочей смены в стоматологическом хирургическом отделении на амбулаторном приеме были отмечены осложнения во время и после местного обезболивания. В одном случае был кратковременный обморок, а в другом - образование гематомы.

Вопросы:

1. Каковы будут ваши действия в первом и во втором случае.

       Задача 2.

На амбулаторном приеме в стоматологическом кабинете после проведения инфильтрационной анестезии 1,7 мл р-ом ультрокаина по поводу удаления 36 зуба стало резко ухудшатся общее состояние пациента: появилась слабость, давящее чувство за грудиной, бледность кожных покровов лица, рук, выступил холодный пот, появилась тошнота. Выраженная тахикардия, пульс слабый, артериальное давление резко падает. Появились судороги, потеря сознания. С момента появления первых неблагоприятных признаков прошло около 3-4 минут.

Вопросы:

1.О каком осложнении может идти речь.

2.Кроме физических мероприятий, какое медикаментозное лечение должно быть незамедлительно предпринято.

Задача 3.

На амбулаторном приеме в стоматологическом кабинете после проведения проводниковой  анестезии 1,7 мл р-ом септонеста по поводу удаления  48 зуба появилось удушье с затрудненным выдохом, свистящие хрипы, слышимые на расстоянии, в легких при аускультации выслушиваются по всем нолям свистящие и жужжащие сухие хрипы, в основном в фазу выдоха

Вопросы:

1.О каком осложнении может идти речь.

2.Какое медикаментозное лечение должно быть незамедлительно предпринято.

Задача 4.

На амбулаторном приеме в стоматологическом кабинете после проведения проводниковой анестезии 1,7 мл р-ом убистезина по поводу удаления  47 зуба появился

Вопросы:

1.О каком осложнении может идти речь.

2.Какое медикаментозное лечение должно быть незамедлительно предпринято.

Задача 5.

На амбулаторном приеме в стоматологическом кабинете после неоднократно проведенной проводниковой анестезии  (анестезия не наступала, больной чувствовал боль при проведении манипуляций) р-ом лидокаина (всего было введено 18 мл препарата)  по поводу удаления  36 зуба появилась головная боль,  сонливостью, двигательная  заторможенность, головокружение, шум в ушах,  металлический  привкус во рту,  тошнота, расстройство   зрения и онемение  языка  и губ.

Вопросы:

1.О каком осложнении может идти речь.

2.Какое медикаментозное лечение должно быть незамедлительно предпринято.

7. Темы УИРС:

- Клинические признаки отека Квинке, профилактика, лечение.

- Клинические признаки анафилактического шока, профилактика, оказание первой помощи.

8. Рекомендуемая литература:

1. Тема №  9. Основные моменты операции удаления зуба. Особенности удаления зубов и корней зубов на нижней челюсти. Инструменты.

2.Актуальность изучаемой темы: заключается в том, что операция удаления зуба является самой распространенной операцией.

3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений, обучающийся должен:

3.1.Знать   современные методы и особенности удаления зубов и  корней зубов на нижней челюсти.

3.2.Знать современный инструментарий применяемый для удаления зубов, корней зубов на нижней  челюсти.

3.3.Знать показания и противопоказания для удаления зубов на нижней челюсти.

3.4.Уметь  удалять зубы и корни зубов на  нижней челюсти.

3.5.Иметь представление о возможных осложнениях, возникающих при  удалении зубов и корней зубов на нижней челюсти.

3.6. Иметь навыки оказания первой помощи больным с осложнениями, возникающими при  удалении зубов и корней зубов на нижней челюсти.

4. План изучения темы:

 4.1. Самостоятельная работа:

  - курация больных ( 110 мин)

Демонстрация преподавателем практических навыков по удалению зубов и корней зубов на нижней  челюсти, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.

 Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.

 4.2. Исходный контроль знаний

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные  тесты по теме занятия.

 4.3. Самостоятельная работа по теме:

Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.

Заслушивание рефератов по теме занятия.

 4.4. Итоговый контроль знаний:

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний,   тесты  2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.

  1.  Основные понятия и положения темы:

Подготовка больного к удалению зуба.

Обследование. 

Перед операцией врач должен внимательно обследовать подлежащий удалению зуб. При осмотре коронки нужно установить степень ее разрушения, отметить аномалию зуба и в зависимости от этого выбрать соответствующие щипцы. Во время осмотра определяют наличие воспаления, степень патологической подвижности зуба. По рентгенограмме устанавливают состояние костной ткани в области корней, количество, форму, размер и степень расхождения или сращения корней зуба, а также взаимоотношение их с дном полости носа, верхнечелюстной пазухой, нижнечелюстным каналом. Важно выяснить, соединены ли корни зуба перегородкой, прочна ли она и целесообразно ли предварительное разъединение корней.

Полученные при обследовании данные позволяют составить план оперативного вмешательства и выбрать для его проведения необходимые хирургические инструменты.

Подготовка больного. 

Спокойное поведение больного во время удаления зуба создает благоприятные условия для его выполнения. Поэтому надо рассказать больному об ощущениях, которые он будет испытывать во время вмешательства. Тогда он будет подготовлен к ним и меньше станет на них реагировать. Больным с лабильной нервной системой следует провести седативную подготовку малыми транквилизаторами. Перед операцией больному предлагают снять стесняющую его одежду, ослабить ремень, расстегнуть воротничок верхней рубашки или платья.

Подготовка  рук  врача.   

В  поликлинике   врач  осуществляет массовый хирургический прием. Операции он должен выполнять в хирургической маске. Особенно важным моментом подготовки является обработка рук перед операцией. Врач моет руки мылом с щеткой в проточной воде, высушивает стерильной салфеткой или полотенцем и обрабатывает 2-3 мин 70 % этиловым спиртом. Вместо спирта кожу рук можно протереть 0,5 % спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата. Операцию предпочтительно выполнять инструментами (аподактильно), избегая прикосновения пальцами рук к операционной ране. При работе в резиновых перчатках их обрабатывают так же, как и кожу рук.

Подготовка операционного поля. 

Перед операцией производят механическое удаление, налета и пищевых остатков со слизистой оболочки и зубов на участке, где должна проводиться операция. С этой целью их протирают марлевым тампоном, смоченным 0,1 % раствором перманганата калия или каким-либо другим слабым антисептическим раствором. Снимают зубные отложения с удаляемого зуба и рядом расположенных зубов, так как во время вмешательства они могут попасть в лунку зуба и инфицировать ее. Приступая к операции, смазывают слизистую оболочку вокруг края десны 1-2 % настойкой йода. Применение 5 % йодной настойки может вызвать ожог.

Когда удаляют зуб путем выпиливания, кожу лица больного обрабатывают 70 % этиловым спиртом или 0,5 % спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата, закрывают стерильным полотенцем или специальной стерильной накидкой.

Положение больного и врача при удалении зубов на нижней челюсти.

При удалении нижних зубов кресло опущено настолько, чтобы удаляемый зуб находился на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Подголовник поднят, что обеспечивает устойчивое положение головы с опущенным к груди подбородком. 

При удалении нижних резцов, клыков, малых коренных и левых больших коренных зубов врач стоит справа и впереди от больного, при удалении правых больших коренных зубов - сзади и несколько справа (рис.1).

           а                                                                            б
Рис.1. Положение врача и больного при удалении зубов на нижней челюсти:

а – на правой половине нижней челюсти;

б – на левой половине нижней челюсти.

Щипцы для удаления нижних резцов имеют узкие сходящиеся щечки, продольная ось которых расположена в одной плоскости с осью ручек и под углом около 90° к ручке щипцов (рис. 2, а).

Щипцы для удаления нижних клыков и малых коренных зубов устроены по тому же принципу, но имеют более широкие щечки (см. рис. 2, а, б). Эти щипцы используют и для удаления зубов с разрушенной коронкой, т. е. для удаления корней.

Щипцы для удаления нижних больших коренных зубов характеризуются широкими несходящимися щечками, каждая из которых заканчивается шипом. Шипы входят в борозду между мезиальным и дистальным корнем, обеспечивая хорошую фиксацию щипцов (рис. 2, в). Существуют еще специальные, так называемые плоскостные, или горизонтальные, щипцы для удаления нижних больших коренных зубов при ограниченном открывании рта (рис. 18, г). В рабочем положении продольная ось ручек у этих щипцов находится в горизонтальной, а ось щечек - в вертикальной плоскости.

                а                       б                         в                              г

Рис. 2. Щипцы для удаления зубов на нижней челюсти:

а - коронковые щипцы для резцов, клыков, премоляров;

б - корневые щипцы;

в - коронковые щипцы для моляров;

г – горизонтальные коронковые щипцы для моляров.

Техника удаления зубов щипцами

Для того чтобы облегчить удаление зуба и уменьшить травму окружающей его слизистой оболочки, предварительно с помощью   узкого   распатора или гладилки   отслаивают   десну от шейки зуба. При удалении зуба с полностью разрушенной коронкой десну отслаивают от альвеолярного края челюсти на 0,4-0,6 см.  Затем врач берет щипцы, предназначенные для удаления намеченного зуба, осуществляет ряд приемов в следующей последовательности: накладывает щипцы, продвигая их, фиксирует, осуществляет вывихивание зуба и извлечение последнего из лунки.

Наложение щипцов. 

Раскрыв щипцы, накладывают их на коронку удаляемого зуба таким образом, чтобы ось щечек совпадала с осью зуба.  

Продвижение щипцов. 

Чем глубже наложены щипцы, тем менее вероятен перелом зуба во время его вывихивания, поэтому после наложения щипцы продвигают под десну до шейки зуба, что обеспечивает необходимые условия для хорошей фиксации. При удалении зуба с полностью разрушенной коронкой щечки щипцов продвигают под десну вдоль альвеолярного края челюсти на глубину 0,4-0,5 см.

Удаляя зубы на нижней челюсти, продвижение щипцов осуществляют давлением на замок щипцов надавливают большим пальцем левой руки (рис.3).

                                              а                                                     б

Рис. 3. Продвижение щипцов при удалении зуба.

а - с сохранившейся коронкой;

б - с разрушенной коронкой.

Фиксация щипцов. 

Убедившись, что после продвижения щипцов ось из щечек по-прежнему совпадает с осью зуба, захватывают рукоятки щипцов всеми пальцами кисти и сдавливают их с такой силой, чтобы зуб и щипцы составляли единую систему.

Вывихивание зуба (ротация, люксация). 

 Осуществляют вывихивание вращательными и маятникообразными движениями в вертикальной плоскости. Система щипцы - зуб в таких случаях действует по типу рычага либо ворота, обеспечивая   многократное  увеличение  усилий   врача,   направленных на разрушение волокон периодонта и раздвигание стенок альвеолы.

Вращательные движения (ротация) применяют для вывихивания однокорневых зубов. При этом разрыв волокон периодонта происходит при повороте зуба на 15-20° в ту и другую сторону.

Во время вывихивания многокорневных зубов на нижней челюсти маятникообразные движения рукоятками щипцов осуществляют попеременно то вниз, то вверх. При этом многократно возросшие усилия врача передаются на зуб таким образом, что лишь часть их идет на раздвигание стенок альвеолы. В большей же мере они используются для разрыва волокон периодонта и извлечения  (выворачивания)  зубов из лунки (рис.4).

                              а                                                      б

Рис. 4. Механизм удаления зубов нижней челюсти щипцами.

а - система зуб - щипцы действует как рычаг второго рода;

б - система зуб - щипцы действует как рычаг первого рода.

Во время вывихивания зуба, особенно в период освоения техники этой операции, целесообразно пальцами левой руки фиксировать альвеолярный край челюсти. Это обеспечивает большую устойчивость головы больного, позволяет соразмерить величину прилагаемого врачом усилия и тем предупреждает возникновение таких осложнений, как перелом альвеолярного края, вывих нижней челюсти.

Извлечение зуба из лунки. 

После полного разъединения зуба с окружающими тканями его извлекают вращательным или выворачивающим движением.

Удаление отдельных зубов нижней челюсти с сохранившейся коронкой:

Удаление нижних резцов. 

При удалении нижних резцов больной сидит в кресле в вертикальном положении, голова наклонена немного вперед, подбородок опущен. Врач стоит справа и несколько впереди больного; I пальцем левой руки он отодвигает нижнюю губу, а остальными пальцами и ладонью охватывает подбородок и удерживает нижнюю челюсть. Некоторые врачи при удалении нижних резцов I пальцем левой руки оттягивают нижнюю губу и упираются им с наружной стороны альвеолы удаляемого зуба; II пальцем прижимают альвеолу с внутренней стороны, III палец помещают на подбородок и придерживают им нижнюю челюсть. Удаляют нижние резцы щипцами, изогнутыми по ребру, с узкими щечками. Использование щипцов с широкими щечками может привести к повреждению соседнего зуба. Щипцы накладывают на зуб таким образом, чтобы одна из щечек располагалась с язычной стороны, другая - с губной, а ручки находились с наружной стороны челюсти. Вывихивают зуб из лунки путем раскачивания. Вначале смещают его в губную сторону, где кость тоньше и податливее, затем - в язычную. Извлекают зуб из лунки вверх и кнаружи.

Удаление нижнего клыка. 

Положение больного при удалении нижнего клыка такое же, как и при удалении нижних резцов. Врач становится справа и впереди больного. При удалении левого клыка больной поворачивает голову несколько вправо, а правого - влево. Размещение пальцев левой руки врача аналогично положению при удалении нижних резцов. Для удаления клыка используют щипцы, предназначенные для удаления нижних малых коренных зубов, имеющие более широкие щечки.  Вывихивают зуб, раскачивая его вначале в губную, затем в язычную сторону. Для окончательного освобождения корня зуба от удерживающих его тканей можно произвести легкие вращательные движения. Извлекают зуб из лунки вверх и кнаружи.

Удаление нижних малых коренных зубов. 

При удалении правых малых коренных зубов врач стоит справа и немного позади больного. Обхватив левой рукой его голову, он вводит в полость рта I и II пальцы и захватывает ими с двух сторон альвеолярный отросток. Одновременно II пальцем оттягивает угол рта и отодвигает щеку, I пальцем - язык. Остальными пальцами левой руки поддерживает нижнюю челюсть за подбородок. Удаляя малые коренные зубы с левой стороны, врач становится справа и впереди больного, поворачивает его голову к себе. II пальцем левой руки он отодвигает щеку, III пальцем - язык, I пальцем поддерживает нижнюю челюсть за подбородок. Щипцы для удаления малых коренных зубов по форме и устройству такие же, как и для удаления нижних резцов, только с более широкими щечками. Из-за толстых стенок альвеолы глубоко продвинуть щечки щипцов не удается. Это вызывает определенные трудности при удалении, особенно при недостаточной прочности коронки зуба. Вывихивают малые коренные зубы путем раскачивания, вначале в щечную, потом в язычную сторону. Форма корней зубов позволяет сочетать эти движения с вращательными. Вывихнутый зуб извлекают из лунки вверх и в сторону щеки.

Удаление нижних больших коренных зубов. 

Положение больного, врача и пальцев левой руки такое же, как при удалении малых коренных зубов. Удаление выполняют клювовидными или изогнутыми по плоскости щипцами. Они имеют широкие щечки с треугольными выступами (шипами) на концах. Щипцы накладывают и продвигают так, чтобы треугольные выступы (шипы) щечек вошли в промежуток между корнями. Вывихивают эти зубы раскачивающими движениями. Первый большой коренной  зуб вывихивают вначале в щечную, затем в язычную сторону, второй -  в язычную, потом в щечную сторону. Наличие двух расходящихся корней и значительная толщина костных стенок альвеолы иногда создают большие трудности при удалении больших коренных зубов. Вывихнутый из лунки зуб извлекают вверх и в щечную сторону.

Удаление третьего большого коренного зуба. 

Положение больного, врача и пальцев его левой руки такое же, как при удалении малых и больших коренных зубов. Удаление производят клювовидными щипцами или щипцами, изогнутыми по плоскости, имеющими на конце щечек треугольные выступы. Вывихивают зуб плавными движениями, смещая его вначале в язычную, затем в щечную сторону. Иногда удалить зуб щипцами не удается, тогда применяют элеваторы. Извлекают зуб из лунки вверх и в сторону щеки.

Удаление корней щипцами. 

Тщательно отслаивают десну с обеих сторон в области удаляемого зуба на глубину около 1 см. Затем под десну вводят щечки щипцов, и продвигают их вглубь с таким расчетом, чтобы они захватили края лунки не менее чем на 4-5 мм. Убедившись, что ось щечек щипцов совпадает с продольной осью зуба, с силой сжимают рукоятки щипцов. При этом в случае удаления однокорневых зубов, имеющих корень конической формы, последний иногда выдавливается из лунки. Если этого не произошло, приступают к  вывихиванию  корня зуба маятникообразными движениями  дополняя их в конце вращательными.

Удаление корней зубов нижней челюсти. 

Удаление корней нижних резцов обычно не представляет трудности, так как они короткие, а стенки лунок тонкие. Техника вмешательства  не  отличается  от таковой  при  удалении  зубов.

Удаление клыка выполняют щипцами с более широкими щечками. Вывихивание производят путем раскачивания в губную и язычную сторону  в сочетании с легкими вращательными движениями,

У нижних малых коренных зубов корень короче, чем у клыка, но более толстые стенки лунки. Из-за значительной толщины стенок лунки удаление их может оказаться сложным. Продвинуть глубоко щечки щипцов под десну и захватить корень не всегда возможно. Щечки щипцов часто упираются в толстый край лунки, продвинуть их глубже не удается. Поэтому корни малых коренных зубов нередко приходится удалять, наложив щипцы на края лунки. Вывихивают их путем раскачивания в щечную и язычную сторону. Форма корня позволяет производить и вращательные движения.

Удаление корней нижних больших коренных зубов нередко сложнее удаления корней всех остальных нижних зубов. Продвинуть глубоко щечки щипцов и наложить их на края лунки из-за значительной толщины альвеолярного отростка в этом участке не удается. При сжатии щипцов щечки соскакивают и не удерживают корень. В этих случаях удаление производят элеватором. Только при рассосавшихся в результате хронического воспалительного процесса краях лунки возможно глубоко продвинуть щечки щипцов вдоль корня и плотно захватить его. Разъединенные корни больших коренных зубов удаляют вывихивающими движениями в язычную, затем в щечную сторону.  При сохранившейся прочной межкорневой перемычке щипцы с широкими щечками накладывают на перемычку между корнями или на один из корней. В ряде случаев таким образом удается удалить сразу два корня. Иногда во время вывихивания межкорневая перемычка ломается и извлекается только один корень второй корень удаляют щипцами или элеватором.

Если наложить щипцы  на  корни не удается, то производят разъединение  их   фиссурным   бором,   реже - плоским  долотом. Межкорневую  перемычку   разрушают   в   поперечном   (орально - вестибулярном) направлении. После разъединения корней их удаляют угловым элеватором.

Удаление корней нижнего третьего большого коренного зуба из-за их анатомической формы, непостоянного числа и особенностей расположения в альвеолярном отростке может представлять значительные сложности. Поэтому перед оперативным вмешательством необходимо с помощью рентгенографии получить сведения о топографии корней, их числе, форме и состоянии окружающей их кости. Рассасывание костной ткани вокруг разъединенных или сросшихся корней позволяет удалить их без особых трудностей клювовидными (иногда изогнутыми по плоскости) щипцами или элеваторами. Если по рентгенограмме определяются два несросшихся корня, соединенных межкорневой перемычкой, то их удаляют так же, как и корни других больших коренных зубов.

При аномалии формы, размеров, положения зуба прибегают к операции выпиливания корней с помощью бормашины.

Удаление корней зубов элеватором. 

Применение элеваторов основано на использовании принципа рычага. Предложено много конструкций этих инструментов. Наибольшее распространение среди них получили прямые, угловые и штыкообразные элеваторы.

Методика удаления корней прямым элеватором сводится к следующему: большим и указательным пальцами левой руки захватывают альвеолярный отросток и с силой внедряют в периодонтальную щель удаляемого корня рабочую часть элеватора, которая, действуя, как клин, расширяет периодонтальную щель и разрывает волокна периодонта. Одновременно  производят вращательные движения элеватором. При этом в области рабочей части инструмента возникает пара сил, вызывающих еще большее расширение перио-донтальной щели и разрыв волокон периодонта. После внедрения конца элеватора на 0,4-0,6 см им действуют как рычагом первого рода с точкой опоры в области края альвеолы. Усилие врача, передаваемое на конец элеватора, вызывает выдавливание корня зуба из альвеолы.

Методика удаления корней боковым элеватором сводится к следующему: фиксируют нижнюю челюсть левой рукой, внедряют конец элеватора в периодонтальную  щель удаляемого корня со стороны соседнего зуба. Для облегчения этого момента большим пальцем левой руки надавливают на промежуточную часть элеватора в месте перехода ее в рабочую. При этом элеватор, действуя как клин, расширяет периодонтальную щель. Одновременно с внедрением элеватора отводят рукоятку инструмента попеременно то вперед, то назад на 20-30°. В этот момент элеватор действует как рычаг первого, то как рычаг второго рода, передавая многократно возросшее усилие врача на корень зуба, подлежащий удалению. В результате периодонтальная щель расширяется еще больше, происходит разрыв волокон периодонта. После внедрения конца элеватора на 0,4-0,6 см производят вращение его рукоятки, в момент которого инструмент действует по типу ворота. Увеличенное в 3-4 раза усилие врача передается на конец рабочей части элеватора и вызывает выталкивание корня из лунки (рис.5).

Рис. 5. Механизм удаления корней нижних зубов угловым   элеватором.

Удаление корней зубов с помощью бормашины

Операцию удобнее проводить в полулежачем положении больного   со   слегка   откинутой   и   повернутой   к   хирургу   головой.

После успешно выполненного обезболивания приступают к хирургическому вмешательству. Ассистент тупым крючком оттягивает губу и щеку, создавая свободный доступ к операционному полю. Операцию начинают с разреза слизистой оболочки и надкостницы трапециевидной или дугообразной формы с наружной стороны альвеолярного отростка. Разрез должен захватывать область соседних зубов так, чтобы сформированный лоскут своими краями перекрывал с двух сторон на 0,5-1 см удаляемую во время операции стенку лунки. На нижней челюсти можно сделать угловой разрез. При таком разрезе лучше ушить рану. После рассечения тканей отслаивают небольшим распатором или  гладилкой слизисто-надкостничный лоскут от кости.  Отделение лоскута начинают от десневого края по всей его длине. У края он плотно спаян с костью и отходит с трудом, ближе к переходной складке отделяется легко. Ассистент тупым зубчатым или плоским крючком оттягивает и удерживает отсепарованный лоскут. Обнажив наружную поверхность альвеолярного отростка, приступают к удалению стенки лунки. Если корень находится в глубине лунки, то удалить значительную часть ее можно костными кусачками или щипцами с узкими сходящимися щечками. Оставшуюся часть кости снимают острым фиссурным или шаровидным бором. Корень удаляют щипцами или элеватором.

При удалении толстого наружного компактного слоя кости у нижних больших коренных зубов применяют другую методику. Небольшим шаровидным или конусовидным бором просверливают ряд отверстий в наружной стенке альвеолярного отростка по периферии удаляемого участка кости. Затем соединяют  их   между  собой  фиссурным   бором;   выпиленный  участок кости легко отделяют элеватором или узким распатором. Окончательное выделение корней от прикрывшей их кости производят борами. При сохранявшейся межкорневой перемычке ее распиливают фиссурным бором. Угловым элеватором вывихивают вначале один из корней, а затем второй корень Рис.6).

После извлечения корня из лунки острой хирургической ложкой удаляют из нее грануляционную ткань, мелкие костные осколки и опилки. Фрезой сглаживают острые края кости. В конце оперативного вмешательства рану обрабатывают 3 % раствором перекиси водорода и высушивают тампонами. Отслоенный слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и закрепляют швами из кетгута. В лунку удаленного корня рыхло вводят небольшую полоску марли, пропитанную йодоформной смесью.

Рис. 6. Этапы операции альвеолотомии.

а, б - формирование и отслойка слизисто-надкостничного лоскута;

в, г - альвеолотомия;

д - удаление корня зуба элеватором;

е - фиксация слизисто-надкостничного лоскута швами.

6. Задания для уяснения темы занятия:

6.1. Тесты:

Вариант № 1

1.При удалении нижних фронтальных зубов врач находится:

а)справа и сзади от больного

б)слева и сзади от больного

в)справа и несколько впереди от больного

г)произвольное (любое) положение врача

2.При удалении правых нижних премоляров врач находится:

а)справа и сзади от больного

б)справа и впереди от больного

в)слева и впереди от больного

г)произвольное (любое) положение врача

3.При удалении левых нижних премоляров врач находится:

а)слева и сзади от больного

б)слева и несколько впереди от больного

в)справа и сзади от больного

г)произвольное (любое) положение врача

4.Правильная последовательность приемов удаления зубов щипцами:

а)продвижение, наложение, смыкание щечек, вывихивание и удаление зуба

б)наложение, продвижение, смыкание щечек, вывихивание и удаление зуба

в)наложение, смыкание, продвижение щечек, вывихивание и удаление зуба

г)смыкание, наложение, продвижение щечек, вывихивание и удаление зуба

5. При удалении зуба на нижней  челюсти поводу гнойного воспалительного процесса недопустимо проводить:

а) выскабливание лунки и ушивание раны

б) полоскание полости рта дезинфицирующим раствором перед вмешательством

в) наложение на лунку лечебной повязки

г) введение в лунку йодоформной турунды

6. Выберите инструмент для удаления фронтальных зубов и премоляров нижней челюсти с частично сохраненной коронковой частью:

а) клювовидные щипцы с несходящимися щечками

б) клювовидные щипцы со сходящимися щечками

в) байонетные щипцы

г) байонетные щипцы со сходящимися щечками

   

7. Клювовидными щипцами со сходящимися щечками удаляют:

а) резцы нижней челюсти

б) моляры нижней челюсти

в) премоляры верхней челюсти

г) 3-и моляры верхней челюсти

д) корни зубов нижней челюсти

   

8.Клювовидными щипцами с несходящимися щечками без шипов удаляют зубы нижней челюсти:

а) резцы

б) моляры

в) корни зубов

9. Выберете щипцы для удаления 31 зуба?

а) клювовидные со сходящимися щечками

б) клювовидные с не сходящимися щечками

в) S -  образные с шипом справа

г) Прямые с несходящимися щечками

10. Выберете щипцы для удаления 38 зуба?

а) клювовидные со сходящимися щечками

б) клювовидные с не сходящимися щечками с шипами

в) S -  образные с шипом справа

г) Прямые с несходящимися щечками

Вариант № 2

1.Если на щечках щипцов имеются шипы, то они предназначены для удаления:

а)верхних резцов

б)верхних премоляров

в)верхних моляров

г)нижних резцов

д)нижних моляров.

2.При удалении правых нижних моляров врач находится:

а)справа и сзади от больного

б)справа и впереди от больного

в)слева и впереди от больного

г)произвольное (любое) положение врача

3.При удалении левых нижних моляров врач находится:

а)слева и сзади от больного

б)слева и несколько впереди от больного

в)справа и сзади от больного

г)произвольное (любое) положение врача

   

4. Укажите зубы нижней челюсти, у которых толщина наружной компактной пластинки больше внутренней:

а)резцы

б)клыки

в)премоляры

г)моляры

   

5. Выберите инструмент для удаления моляров нижней челюсти с частично сохраненной коронковой частью:

а) клювовидные щипцы с несходящимися щечками

б) клювовидные щипцы со сходящимися щечками

в) байонетные щипцы

г) клювовидные щипцы с шипами

   

6. Выберите инструмент для удаления корней зубов на нижней челюсти:

а) клювовидные щипцы, изогнутые по плоскости

б) клювовидные щипцы со сходящимися щечками

в) штыковидные щипцы узкие

г) клювовидные щипцы с шипами

д) клювовидные щипцы с несходящимися щечками

   

7. Выберете щипцы для удаления 32 зуба?

а) клювовидные со сходящимися щечками

б) клювовидные с не сходящимися щечками

в) S -  образные с шипом справа

г) Прямые с несходящимися щечками

8. Выберете щипцы для удаления 37 зуба?

а) клювовидные со сходящимися щечками

б) клювовидные с не сходящимися щечками с шипами

в) S -  образные с шипом справа

г) Прямые с несходящимися щечками

9. Выберете щипцы для удаления корней 31 зуба?

а) клювовидные со сходящимися щечками

б) клювовидные с не сходящимися щечками

в) S -  образные с шипом справа

г) Прямые с несходящимися щечками

10. Выберете щипцы для удаления корней 47 зуба?

а) клювовидные со сходящимися щечками

б) клювовидные с не сходящимися щечками

в) S -  образные с шипом справа

г) Прямые с несходящимися щечками

6.2. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Больной, 70 лет, в целях протезирования обратился для удаления 31,32,33 зубов. Местно: на нижней челюсти зубы отсутствуют за исключением 31,32,33 зубов, подвижность III степени, коронковая часть их сохранена. После консультации ортопеда рекомендовано удалить 31,32,33 зубы.

Вопросы:

1.Какие щипцы могут быть использованы для удаления 31,32,33 зубов.

2.Последовательность приемов удаления 31,32,33 зубов.

Задача 2.

Больная, 56 лет, обратилась с просьбой удалить 45 зуб, который ранее лечен. Местно: коронковая часть 45 частично разрушена, розового цвета. При рентгенологическом исследовании у верхушки корня 45 определяется разрежение костной ткани с нечеткими контурами, в канале имеется тень пломбировочного материала на 2/3 длины корня.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз.

2.Какими щипцами удаляют 45 зуб.

3.Какова последовательность удаления  45зуба.

Задача 3.

Больная, 60 лет, поступила с просьбой в целях протезирования удалить 36,47 зубы. Местно: вторичная частичная адентия. 36,47 зубы ранее леченые, подвижность 2-3 степени. На рентгенографии у 36,47 зубов на 1/2 длины корней отмечается атрофия костной ткани.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз.

2.Какие щипцы используют для удаления 36,47 зубов.

3.Особенности вывихивающих движений при удалении моляров на нижней челюсти.

Задача 4.

Больная, 40 лет, обратилась с жалобами на боли в области корня 48 зуба. Местно: 48 зуб разрушен на 2/3 перкурсия его болезненна. На рентгенографии определяется разрежение костной ткани с нечеткими контурами в области верхушек корней 48 зуба.

Вопросы:

1.Какие щипцы используют для удаления 48 зуба.

2.Какой инструмент может быть использован для удаления 48 зуба.

3.Особенности удаления  48 зуба.

Задача 5.

Больная, 55 лет, поступила с жалобами на подвижность 31,32,41,42 зубов невозможность приема пищи. Местно: определяется у 31,32,41,42 зубов подвижность 2-3 степени. При рентгенологическом исследовании отмечается атрофия костной ткани на 2/3 длины корней.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз.

2.Какие щипцы используют для удаления нижних резцов.

3.Особенности удаления 31,32,41,42 зубов.

7. Темы УИРС:

- Противопоказания и показания к удалению зуба.

- Подготовка больного к удалению зуба.

- Подготовка операционного поля.

1. Тема №  10. Особенности удаления зубов и корней зубов на верхней челюсти. Инструменты.

2.Актуальность изучаемой темы: заключается в том, что операция удаления зуба является самой распространенной операцией.

3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений, обучающийся должен:

3.1.Знать   современные методы и особенности удаления зубов и  корней зубов на верхней челюсти.

3.2.Знать современный инструментарий применяемый для удаления зубов, корней зубов на верхней  челюсти.

3.3.Знать показания и противопоказания для удаления зубов на верхней челюсти.

3.4.Уметь  удалять зубы и корни зубов на  верхней челюсти.

3.5.Иметь представление о возможных осложнениях, возникающих при  удалении зубов и корней зубов на верхней челюсти.

3.6. Иметь навыки оказания первой помощи больным с осложнениями, возникающими при  удалении зубов и корней зубов на верхней челюсти.

4. План изучения темы:

 4.1. Самостоятельная работа:

  - курация больных ( 110 мин)

Демонстрация преподавателем практических навыков по удалению зубов и корней зубов на верхней челюсти, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.

 Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.

 4.2. Исходный контроль знаний

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные  тесты по теме занятия.

 4.3. Самостоятельная работа по теме:

Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.

Заслушивание рефератов по теме занятия.

 4.4. Итоговый контроль знаний:

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний,   тесты  2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.

  1.  Основные понятия и положения темы:

Подготовка больного к удалению зуба.

Обследование. 

Перед операцией врач должен внимательно обследовать подлежащий удалению зуб. При осмотре коронки нужно установить степень ее разрушения, отметить аномалию зуба и в зависимости от этого выбрать соответствующие щипцы. Во время осмотра определяют наличие воспаления, степень патологической подвижности зуба. По рентгенограмме устанавливают состояние костной ткани в области корней, количество, форму, размер и степень расхождения или сращения корней зуба, а также взаимоотношение их с дном полости носа, верхнечелюстной пазухой, нижнечелюстным каналом. Важно выяснить, соединены ли корни зуба перегородкой, прочна ли она и целесообразно ли предварительное разъединение корней.

Полученные при обследовании данные позволяют составить план оперативного вмешательства и выбрать для его проведения необходимые хирургические инструменты.

Подготовка больного. 

Спокойное поведение больного во время удаления зуба создает благоприятные условия для его выполнения. Поэтому надо рассказать больному об ощущениях, которые он будет испытывать во время вмешательства. Тогда он будет подготовлен к ним и меньше станет на них реагировать. Больным с лабильной нервной системой следует провести седативную подготовку малыми транквилизаторами. Перед операцией больному предлагают снять стесняющую его одежду, ослабить ремень, расстегнуть воротничок верхней рубашки или платья.

Подготовка  рук  врача.   

В  поликлинике   врач  осуществляет массовый хирургический прием. Операции он должен выполнять в хирургической маске. Особенно важным моментом подготовки является обработка рук перед операцией. Врач моет руки мылом с щеткой в проточной воде, высушивает стерильной салфеткой или полотенцем и обрабатывает 2-3 мин 70 % этиловым спиртом. Вместо спирта кожу рук можно протереть 0,5 % спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата. Операцию предпочтительно выполнять инструментами (аподактильно), избегая прикосновения пальцами рук к операционной ране. При работе в резиновых перчатках их обрабатывают так же, как и кожу рук.

Подготовка операционного поля. 

Перед операцией производят механическое удаление, налета и пищевых остатков со слизистой оболочки и зубов на участке, где должна проводиться операция. С этой целью их протирают марлевым тампоном, смоченным 0,1 % раствором перманганата калия или каким-либо другим слабым антисептическим раствором. Снимают зубные отложения с удаляемого зуба и рядом расположенных зубов, так как во время вмешательства они могут попасть в лунку зуба и инфицировать ее. Приступая к операции, смазывают слизистую оболочку вокруг края десны 1-2 % настойкой йода. Применение 5 % йодной настойки может вызвать ожог.

Когда удаляют зуб путем выпиливания, кожу лица больного обрабатывают 70 % этиловым спиртом или 0,5 % спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата, закрывают стерильным полотенцем или специальной стерильной накидкой.

Положение больного и врача при удалении зубов на верхней челюсти.

При удалении верхних зубов больной сидит в стоматологическом кресле со слегка откинутой спинкой, упираясь затылком в подголовник. Кресло поднято до положения, при котором удаляемый зуб находится на уровне плечевого сустава врача. Врач стоит справа и спереди от больного (рис.1).

Рис.1. Положение врача и больного при удалении зубов на верхней челюсти.

Щипцы для удаления верхних резцов и клыков имеют сравнительно узкие щечки, ось которых расположена в одной плоскости с осью рукояток (рис. 2, а, б).

Щипцы    для   удаления верхних  малых  коренных  зубов  имеют S-об-разный изгиб; ось щечек у них расположена под углом к оси рукояток, что облегчает наложение щипцов и вывихивание   зуба (рис.  2, в).

Такой же S-образный изгиб имеют щипцы для верхних больших коренных зубов. Характерная их особенность-широкие несходящиеся щечки, одна из которых заканчивается в виде полукруга, другая - выступом (шипом). Этот шип входит в борозду между щечными корнями зуба и обеспечивает надежную фиксацию щипцов. В зависимости от того, на какой щечке расположен шип, различают щипцы для удаления правых или левых верхних больших коренных зубов (рис. 2, г, д).

Щипцы для удаления верхних третьих больших коренных зубов имеют штыкообразную форму: ось щечек и ось рукояток расположены параллельно друг другу (рис. 2, е). Штыкообразный изгиб (указанные щипцы еще называют «байонетными») позволяет правильно наложить щипцы и беспрепятственно осуществить вывихивание и извлечение зуба.

При удалении зуба с сохраненной коронкой пользуются щипцами с широкими несходящимися щечками (рис. 2, е), а для удаления не полностью прорезавшихся зубов и зубов с разрушенной коронкой - штыковидными щипцами с узкими сходящимися щечками (рис. 2, ж). Такие щипцы называют универсальными, ибо при навыке ими можно удалить практически любой зуб.

                             а               б               в                г              д                    е

Рис. 2. Щипцы для удаления зубов на верхней челюсти.

а - прямые корневые щипцы для резцов;

б - S-образные щипцы для клыков и премоляров;

в - коронковые щипцы для первого и второго моляров правой стороны;

г - коронковые щипцы для первого и второго моляров левой стороны;

д - коронковые щипцы для третьего моляра;

е - штыковидные, или универсальные, щипцы.

Техника удаления зубов щипцами

Для того чтобы облегчить удаление зуба и уменьшить травму окружающей его слизистой оболочки, предварительно с помощью   узкого   распатора или гладилки   отслаивают   десну от шейки зуба. При удалении зуба с полностью разрушенной коронкой десну отслаивают от альвеолярного края челюсти на 0,4-0,6 см.  Затем врач берет щипцы, предназначенные для удаления намеченного зуба, осуществляет ряд приемов в следующей последовательности: накладывает щипцы, продвигая их, фиксирует, осуществляет вывихивание зуба и извлечение последнего из лунки.

Наложение щипцов. 

Раскрыв щипцы, накладывают их на коронку удаляемого зуба таким образом, чтобы ось щечек совпадала с осью зуба (рис.3).

                        а                                                          б

Рис. 3. Наложение щипцов.

а - правильное (ось щечек совпадает с осью зуба);

б - неправильное (ось щечек не совпадает с осью зуба).

Продвижение щипцов. 

Чем глубже наложены щипцы, тем менее вероятен перелом зуба во время его вывихивания, поэтому после наложения щипцы продвигают под десну до шейки зуба, что обеспечивает необходимые условия для хорошей фиксации. При удалении зуба с полностью разрушенной коронкой щечки щипцов продвигают под десну вдоль альвеолярного края челюсти на глубину 0,4-0,5 см.

Удаляя зубы на верхней челюсти, продвижение щипцов осуществляют давлением правой руки

Фиксация щипцов. 

Убедившись, что после продвижения щипцов ось из щечек по-прежнему совпадает с осью зуба, захватывают рукоятки щипцов всеми пальцами кисти и сдавливают их с такой силой, чтобы зуб и щипцы составляли единую систему.

Вывихивание зуба (ротация, люксация). 

 Осуществляют вывихивание вращательными и маятникообразными движениями в вертикальной плоскости. Система щипцы - зуб в таких случаях действует по типу рычага либо ворота, обеспечивая   многократное  увеличение  усилий   врача,   направленных на разрушение волокон периодонта и раздвигание стенок альвеолы.

Вращательные движения (ротация) применяют для вывихивания однокорневых зубов. При этом разрыв волокон периодонта происходит при повороте зуба на 15-20° в ту и другую сторону.

Вывихивание многокорневых зубов на верхней челюсти осуществляют маятникообразными движениями (люксация) в щечно-небном направлении.  При этом многократно возросшие усилия врача передаются на зуб таким образом, что лишь часть их идет на раздвигание стенок альвеолы. В большей же мере они используются для разрыва волокон периодонта и извлечения  (выворачивания)  зубов из лунки (рис.4).

              а                                          б                                          в

Рис. 4. Механизм удаления зубов верхней челюсти щипцами.

а - система зуб - щипцы действует как рычаг первого рода;

б - система   зуб – щипцы действует как рычаг второго рода;

в - система зуб - щипцы действует как ворот.

Во время вывихивания зуба, особенно в период освоения техники этой операции, целесообразно пальцами левой руки фиксировать альвеолярный край челюсти. Это обеспечивает большую устойчивость головы больного, позволяет соразмерить величину прилагаемого врачом усилия и тем предупреждает возникновение таких осложнений, как перелом альвеолярного края, вывих нижней челюсти.

Извлечение зуба из лунки. 

После полного разъединения зуба с окружающими тканями его извлекают вращательным или выворачивающим движением.

Удаление отдельных зубов верхней челюсти с сохранившейся коронкой.

Удаление верхних резцов. 

Для удаления резцов врач становится справа и кпереди от больного. При удалении бокового резца с левой стороны больной должен слегка повернуть голову вправо, при удалении правого бокового резца - влево. Для хорошего обозрения операционного поля и фиксации альвеолярного отростка во время операции врач II пальцем левой руки отодвигает верхнюю губу больного и помещает его с наружной стороны в области альвеолы удаляемого зуба. I пальцем охватывает альвеолу с небной стороны. Центральный резец удаляют прямыми щипцами с широкими щечками, боковой резец - такими же щипцами, но с более узкими щечками.

Благодаря конусовидной форме и округлому очертанию корней центрального и бокового резцов удаление их проводят путем вращения (ротация). Иногда вращательными движениями не удается вывихнуть эти зубы из лунки. Тогда прибегают к раскачиванию в губную и небную сторону, затем снова производят вращение. После этого зуб становится подвижным и легко извлекается вниз и наружу, где стенка лунки более тонкая.

Удаление верхнего клыка. 

Положение врача и расположение пальцев левой руки такое же, как при удалении резцов. Во время удаления правого клыка больной должен повернуть голову несколько влево, при удалении левого - вправо. Такое положение головы более удобно для проведения операции.

Клык удаляют прямыми щипцами с широкими щечками. При удалении сочетают раскачивание в губную и небную сторону с вращением вокруг продольной оси зуба. Первое вывихивающее движение делают к наружной стенке альвеолы, так как она тоньше небной, затем в противоположную сторону. После этого осуществляют вращение.

Удаление клыка нередко требует значительного усилия в связи с анатомическими особенностями. Последовательно прово удерживающие корень, и раздвигают стенки лунки. После этого зуб выводят вниз и кнаружи.

Удаление верхних малых коренных зубов. 

Во время удаления туловище больного наклонено кзади, голова запрокинута. Удаление правого малого коренного зуба удобнее проводить, когда голова больного несколько повернута влево, а при удалении левого - вправо. При удалении этих зубов врач стоит справа и впереди больного; I пальцем левой руки (при удалении справа) или II пальцем той же руки (при удалении слева) он оттягивает верхнюю губу и угол рта кнаружи. Соответственно II или I палец он помещает со стороны неба и фиксирует альвеолярный отросток с вестибулярной и небной стороны в области удаляемого зуба.

Верхние малые коренные зубы расположены в среднем отделе зубного ряда, поэтому удаление их осуществляют специальными щипцами, имеющими S-образный изгиб. Такая форма щипцов позволяет правильно наложить их на зуб и проводить боковые вывихивающие движения, не встречая препятствия со стороны нижней челюсти.

Малые коренные зубы удаляют путем раскачивания в вестибулярную и небную сторону. Первое вывихивающее движение делают наружу, в сторону более тонкой и податливой стенки альвеолы. Движения должны быть плавными, особенно при удалении первого малого коренного зуба, так как при резких движениях может произойти перелом тонких его корней. Извлекают эти зубы из лунки вниз и кнаружи.

Удаление верхних больших коренных зубов. 

Положение больного, врача и пальцев левой руки такое же, как при удалении малых коренных зубов. Первый и второй большие коренные зубы удаляют S -образно изогнутыми щипцами, имеющими различное строение щечек для зубов левой и правой стороны. Одна из щечек имеет на конце шип, ее накладывают с наружной стороны зуба. Шип входит в бороздку между щечными корнями. Другая щечка с полукруглым или плоским концом располагается с небной стороны. Удаляют большие коренные зубы раскачиванием в щечную и небную сторону. Вывихивание первого большого коренного зуба начинают в небную сторону, второго - в щечную. Зуб извлекают из лунки вниз и кнаружи.

Удаление третьего большого коренного зуба. 

Для удаления этого зуба применяют специальные щипцы. Они имеют штыковидную форму, короткие и широкие щечки с закругленными концами и ямками (для охвата коронки зуба) с внутренней стороны. Вывихивают зуб путем раскачивания,  вначале в щечную, затем в небную сторону.

Удаление корней щипцами. 

Тщательно отслаивают десну с обеих сторон в области удаляемого зуба на глубину около 1 см. Затем под десну вводят щечки щипцов, и продвигают их вглубь с таким расчетом, чтобы они захватили края лунки не менее чем на 4-5 мм. Убедившись, что ось щечек щипцов совпадает с продольной осью зуба, с силой сжимают рукоятки щипцов. При этом в случае удаления однокорневых зубов, имеющих корень конической формы, последний иногда выдавливается из лунки. Если этого не произошло, приступают к  вывихиванию корня зуба маятникообразными движениями  дополняя их в конце вращательными.

Удаление корней зубов верхней челюсти. 

При удалении резцов и клыка применяют прямые щипцы, малых коренных зубов  - S -образные, больших коренных зубов - штыковидные. Штыковидными щипцами можно удалять корни всех зубов верхней челюсти.

Удаление корней центрального и бокового резцов производят обычно вращательными движениями. В редких случаях, кроме вращения (ротации), приходится делать одно - два раскачивающих движения в губную и небную сторону. Корень клыка и второго малого коренного зуба удаляют, сочетая раскачивающие движения с вращательными. Если корни первого малого коренного и больших коренных зубов разъединены, то их удаляют каждый в отдельности вращательными движениями. Удаление соединенных корней первого малого коренного зуба производят путем смещения их в щечную и небную сторону.

При удалении корней больших коренных зубов, соединенных перемычкой, пользуются штыковидными щипцами с широкими щечками. Одну щечку накладывают на небный корень, другую - на перемычку между щечными корнями или на передний щечный корень. Путем постепенного, раскачивания в щечную и небную сторону часто удается удалить все три корня или небный и передний щечный. Если во время удаления корни разъединяются, то их удаляют по одному вращательными движениями штыковидными щипцами с более узкими щечками.

В ряде случаев из-за толстых стенок лунки и значительного отклонения небного корня удаление щипцами соединенных перемычкой корней первого и второго больших коренных зубов не удается. Во время вывихивания щечки щипцов не удерживаются на корнях, соскальзывают. Тогда прибегают к разъединению корней бором. Обычно распиливают дно полости зуба на месте соединения небного корня со щечными корнями. Вначале шаровидным бором просверливают сквозное отверстие в межкорневой спайке соответственно отхождению небного корня. Затем тонким фиссурным бором распиливают дно полости зуба в продольном (переднезаднем) направлении, отделяя таким образом небный корень от щечных корней (рис.5).

Рис. 5. Разъединение корней зубов при удалении    верхних моляров с разрушенной коронкой  (по Евдокимову А. И. и Васильеву Г. А.).

В образовавшуюся щель вводят прямой элеватор и легкими вращательными движениями продвигают его вверх. После внедрения щечки элеватора между корнями ручку элеватора смещают в щечную сторону и вывихивают небный корень. Извлечение корня из лунки производят штыковидными щипцами. Разъединять щечные корни обычно не приходится. Их удаляют штыковидными щипцами, захватив одной щечкой со стороны лунки удаленного небного корня, другой - со щечной стороны. Перемещая щипцы в щечную, а затем в небную сторону, вывихивают сразу два корня или один из них. Оставшийся корень легко удаляют вращательными движениями.

Корни третьего большого коренного зуба чаще всего сросшиеся, поэтому удаление их штыковидными щипцами с широкими щечками не представляет большой трудности.

6. Задания для уяснения темы занятия:

6.1. Тесты:

Вариант № 1

1. Положение врача по отношению к больному при удалении верхних резцов и клыков:

а) справа и сзади

б) справа и спереди

в) слева и сзади

г) слева и спереди

   

2. При удалении зубов верхней челюсти голова больного должна находиться на уровне:

а) плечевого сустава

б) локтевого сустава опущенной руки врача

в) лучезапястного сустава

г) грудино-ключичного сочленения

3. Выберите инструмент для удаления корней зубов на верхней челюсти:

а) элеватор, изогнутый под углом, левый

б) штыковидные щипцы со сходящимися щечками

в) штыковидные щипцы

г) клювовидные щипцы

д) S-образные щипцы с несходящимися щечками и шипом слева (справа)

   

4. Выберите инструмент для удаления корней зубов на верхней челюсти:

а) клювовидные щипцы

б) клювовидные щипцы со сходящимися щечками

в) элеватор угловой

г) бормашина с борами

д) прямые щипцы

5. Выберите инструмент для удаления 18, 28 зубов с частично сохранившейся коронкой:

а) клювовидные щипцы, изогнутые по плоскости

б) клювовидные щипцы с шипами

в) угловой элеватор

г) прямые щипцы

д) байонетные щипцы с несходящимися щечками

   

6. Выберите инструмент для удаления 18, 28 зубов с частично сохранившейся коронкой:

а) прямые щипцы

б) прямой элеватор

в) угловой элеватор

г) долото

   

7. Выберете щипцы для удаления 11 зуба:

а) клювовидные со сходящимися щечками

б) клювовидные с не сходящимися щечками

в) S -  образные с шипом справа

г) Прямые с несходящимися щечками

8. S-образными щипцами без шипов удаляют:

а) корни зубов

б) моляры нижней челюсти

в) моляры верхней челюсти

г) премоляры верхней челюсти

д) 3-и моляры нижней челюсти

   

9. Щипцы для удаления корней 12, 11, 21, 22 зубов:

а) клювовидные

б) прямые со сходящимися щечками

в) S-образные

г) S-образные с шипом справа

д) S-образные с несходящимися щечками

   

10.Первое раскачивающее движение шестого верхнего зуба при его удалении делают:

а)кнаружи

б)вовнутрь

в)как кнаружи, так и вовнутрь

Вариант № 2

1.S-образными щипцами с шипами удаляют:

а) верхние резцы

б) 3-и моляры

в) моляры верхней челюсти

г) премоляры верхней челюсти

д) 3-и моляры нижней челюсти

2.Выберете щипцы для удаления 22 зуба:

а) клювовидные со сходящимися щечками

б) клювовидные с не сходящимися щечками

в) S -  образные с шипом справа

г) Прямые с несходящимися щечками

3.Положение врача по отношению к больному при удалении премоляров левой верхней челюсти:

а) справа и спереди

б) справа и сзади

в) слева и сзади

г) слева и спереди

   

4.Первое раскачивающее движение при удалении зубов верхней челюсти делают:

а)вовнутрь, кроме удаления шестого зуба

б)вовнутрь, кроме удаления моляров

в)вовнутрь, кроме удаления премоляров и моляров;

г)кнаружи, кроме удаления шестого зуба

д)кнаружи, кроме удаления моляров

5.Выберите инструмент для удаления фронтальных зубов и премоляров верхней челюсти с частично сохранившимися коронками зубов:

а) элеватор, изогнутый под углом, левый

б) элеватор, изогнутый под углом, правый

в) клювовидные щипцы

г) клювовидные щипцы со сходящимися щечками

д) прямые щипцы

   

6.Выберите инструмент для удаления моляров верхней челюсти с частично сохранившимися коронками:

а) S-образные щипцы с шипом справа

б) прямые щипцы

в) клювовидные щипцы, изогнутые по плоскости

г) прямые щипцы со сходящимися щечками

д) клювовидные щипцы

   

7.Прямыми щипцами удаляют:

а) моляры верхней челюсти

б) премоляры нижней челюсти

в) третьи моляры

г) резцы верхней челюсти

д) резцы нижней челюсти

   

8.Выберете щипцы для удаления корня 11 зуба?

а) клювовидные со сходящимися щечками

б) клювовидные с не сходящимися щечками

в) S -  образные с шипом справа

г) Прямые с несходящимися щечками

9.Выберете щипцы для удаления 15 зуба?

а) клювовидные со сходящимися щечками

б) клювовидные с не сходящимися щечками

в) S -  образные с шипом справа

г) прямые со сходящимися щечками

д) S-образные  без шипа

10.Инструмент для удаления корней зубов верхней и нижней челюсти:

а) бормашина

б) прямые щипцы с несходящимися щечками

в) иглодержатель

г) крючок Лимберга

д) элеватор Карапетяна

6.2. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Больная, 65 лет, в целях протезирования обратился для удаления 11,22,23 зубов. Местно: на верхней челюсти зубы отсутствуют за исключением 11,22,23 зубов, подвижность которых III степени, коронковая часть их сохранена. После консультации ортопеда рекомендовано удалить 11,22,23 зубы.

Вопросы:

1.Какие щипцы могут быть использованы для удаления 11,22,23 зубов.

2.Последовательность приемов удаления 11,22,23 зубов.

Задача 2.

Больной, 50 лет, обратился с просьбой удалить 15 зуб, который ранее лечен. Местно: коронковая часть 15 зуба частично разрушена, розового цвета. При рентгенологическом исследовании у верхушки корня 15 определяется разрежение костной ткани с нечеткими контурами, в канале имеется тень пломбировочного материала на 1/3 длины корня.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз.

2.Какими щипцами удаляют 15 зуб.

3.Какова последовательность удаления  15 зуба.

Задача 3.

Больная, 60 лет, обратилась с жалобами на боли в области 23 зуба, усиливающиеся при накусывании. Ранее зуб лечен, периодически беспокоит, подвижен. Местно: 23 зуб подвижность II степени, перкуссия слабо болезненна. При рентгенологическом исследовании отмечается тень пломбировочного материала в канале 23 зуба на 1/3 длины корня, у верхушки корня имеется разрежение костной ткани с четкими контурами, размером 0,3-0,4 см.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз.

2.Какие щипцы используются для удаления 23 зуба.

3.Положение врача и больного при удалении 23 зуба.

4.Особенности удаления 23 зуба.

Задача 4.

Больная, 68 лет, готовится к протезированию, обратилась с жалобами на подвижность 14 зуба. Местно: 14 зуб подвижность III степени. Коронковая часть 14 зуба сохранена, при пальпации из десневых карманов отмечается гнойное отделяемое.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз.

2.Подберите инструмент для удаления 14 зуба.

3.Положение врача и пациента при удалении 14 зуба.

Задача 5.

Больного, 28 лет, беспокоят боли при накусывании на 16 зуб. Лечен в детстве. Местно: 16 под пломбой, розового цвета. При рентгенологическом исследовании определяется разрежение костной ткани в области бифуркации.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз.

2.Какие щипцы используются при удалении 16 зуба.

3.Особенности положения врача при удалении правых  верхней челюсти моляров, очередность вывихивающих движений.

7. Темы УИРС:

- Общие осложнения во время удаления зубов на верхней челюсти, их профилактика и лечение.

- Осложнения во время удаления зубов на верхней челюсти.

1. Тема №  11. Показания и противопоказания к удалению зубов. Заживление раны после удаления зуба. Методы сложного удаления зубов и их корней.

2.Актуальность изучаемой темы: заключается в том, что операция удаления зуба является самой распространенной операцией.

3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений, обучающийся должен:

3.1.Знать   современные показания и противопоказания к удалению зубов.

3.2.Знать современный инструментарий,  применяемый для сложного удаления зубов и их корней.

3.3.Знать общие принципы заживления и ухода за раной после  удаления зубов и их корней.

3.4.Уметь  определять показания противопоказания к удалению зубов.

3.5.Уметь  удалять сложные зубы и их корни.

3.6.Иметь представление о возможных осложнениях, возникающих при  удалении сложных зубов и их корней.

3.6. Иметь навыки оказания первой помощи больным с осложнениями, возникающими при  удалении сложных зубов и их корней.

4. План изучения темы:

 4.1. Самостоятельная работа:

  - курация больных ( 110 мин)

Демонстрация преподавателем практических навыков по удалению сложных зубов и корней зубов, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.

 Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.

 4.2. Исходный контроль знаний

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные  тесты по теме занятия.

 4.3. Самостоятельная работа по теме:

Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.

Заслушивание рефератов по теме занятия.

 4.4. Итоговый контроль знаний:

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний,   тесты  2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.

5. Основные понятия и положения темы:

СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА (ООД).

Этапы

Диагностики.

Условия и средства выполнения

действия (диагностические симптомы).

Критерии и формы

самоконтроля.

1. Изучить

показания к

удалению зуба

Удаление зуба показано:

1.Острая стадия одонтогенного остеомиелита челюстей.

2.Одонтогенные гнойные периоститы, околочелюстные флегмоны, абсцессы, гнойные лимфадениты, синуиты.

3. Зуб не подлежит лечению.

4.Анамалийное расположение зуба.

5.Сверхкомплектные зубы.

6.При хронических воспалительных процессах в периодонте.

7. Временные зубы.

8. Пародонтит.

9. При ретенции зуба.

10. Подготовка полости рта к протезированию.

Удаление зуба как источника инфекции.

Невозможность использования оставшейся части зуба для протезирования.

Невозможно исправить ортодонтическим путем.

Если они непригодны для протезирования.

При наличии других хронических соматических заболеваний, при безуспешности лечения зуба.

Мешают прорезыванию постоянных зубов.

Если лечение неэффективно.

Прорезывание осложнилось воспалительным процессом.

При феномене Попова-Годона; единственный зуб, нарушающий стабилизацию протеза.

11. Из щели перелома.

12. По эстетическим показаниям.

Препятствует репозиции отломков, является источником инфекции.

Сверхкомплектные, неправильно расположенные, ведущие к деформации зубного ряда и губ.

2. Изучить

противо-показания к удалению зуба.

Абсолютных противопоказаний к удалению зуба нет. Временные противопоказания к удалению зуба:

1.Сердечно-сосудистые заболевания.

2.Заболевания почек.

3.Инфекционные заболевания.

4.Тяжелое состояние больного.

5.Удаление технически трудно выполнимо.

6.Заболевания крови.

7.Психические заболевания в период обострения.

8. I, II, IX месяцы беременности.

9.Лучевая терапия по поводу опухолей челюстно-лицевой локализации.

Гипертоническая болезнь, стенокардия, инфаркт миокарда в первые 3-6 месяцев, ревматизм в период обострения, септический эндокардит и др.

Острый диффузный гломерулонефрит, почечная недостаточность.

Инфекционный гепатит, грипп, ОРЗ, острые заразные и особо опасные заболевания.

Сочетанные травмы.

Резко выраженная контрактура.

Острый лейкоз, агранулоцитоз, гемофилия.

Эпилепсия, маниакально-депрессивный психоз и т.д.

Опасность выкидыша, преждевременных родов.

Опасность кровотечения.

УДАЛЕНИЕ КОРНЕЙ ЗУБОВ И ЗУБОВ ЭЛЕВАТОРАМИ

Элеваторы применяют в тех случаях, когда удалить щипцами корни зубов, а в некоторых случаях и зубы невозможно. Чаще всего это бывает при расположении корня в глубине лунки. Использование в этих случаях щипцов нередко сопровождается значительным повреждением слизистой оболочки и костной ткани альвеолярного отростка, однако захватить корень все же не удается. Вмешательство элеватором менее травматично. Иногда удаление нижнего третьего большого коренного зуба и зубов, расположенных вне зубного ряда (особенно со стороны твердого неба), выполнить элеватором легче, чем щипцами.

Положение больного в кресле и врача при использовании элеваторов такое же, как при удалении зубов щипцами. Перед удалением следует тщательно отделить со всех сторон десну от шейки зуба.

Удаление корней зубов прямым элеватором. Этим элеватором удаляют одиночные корни зубов верхней челюсти, имеющие коническую форму, а также разъединенные корни верхних больших коренных зубов.

Во время операции ручку элеватора держат правой рукой, концевую фалангу II пальца помешают на  соединительный стержень рядом со-щечкой. 1 и II пальцами левой руки врач захватывает альвеолярный отросток с наружной и внутренней стороны соответственно удаляемому зубу. Это позволяет контролировать введение элеватора, не опасаясь повреждения окружающей слизистой   оболочки   при   случайном   соскальзывании   инструмента.

Элеватор вводят между удаляемым корнем и стенкой лунки или корнями верхних больших коренных зубов. Вогнутая часть щечки должна быть обращена к корню, выпуклая - к стенке лунки. Надавливая на ручку и одновременно вращая ее вокруг продольной оси то в одну, то в другую сторону, продвигают щечку элеватора в глубь лунки (рис. 1).

При этом волокна периодонта, удерживающие корень, частично разрываются и корень немного смещается к противоположной стенке лунки. Внедрив щечку элеватора на 4—5 мм и действуя им как рычагом с опорой на край лунки, окончательно вывихивают корень. Если корень зуба становится подвижным, но не выходит из лунки, то его легко извлекают щипцами.

Рис.1. Отдельные моменты удаления корня верхнего зуба прямым элеватором.

Удаление корней зубов угловым элеватором. Угловым элеватором удаляют разъединенные корни нижних больших коренных зубов, редко -корни других  зубов нижней челюсти. Ручку элеватора держат всеми пальцами и ладонью правой кисти, иногда помещают I палец на соединительный  стержень. Расположение пальцев левой руки такое же, как при удалении нижних зубов щипцами.

Щечку элеватора вводят в периодонтальную щель вогнутой поверхностью к удаляемому корню или в промежуток между корнями большого коренного зуба. Ручка и соединительный стержень элеватора находятся со щечной стороны. Щечку внедряют вглубь между корнем и стенкой лунки, надавливая правой рукой на ручку, а 1 пальцем левой руки на соединительный стержень возле щечки. При этом щечка элеватора действует как клин, смещая корень в противоположную сторону и расширяя пространство между корнем и стенкой лунки. Одновременно с продвижением щечки поворачивают элеватор вдоль его продольной оси. В это время вогнутая часть щечки выталкивает корень из лунки (рис. 2, а).

                            а                                                      б

Рис. 2. Удаление корней нижнего большого коренного зуба угловым элеватором.

а - вывихивание переднего корня; б - вывихивание заднего корня из лунки удаленного переднего корня.

После того как один из корней большого коренного зуба удален, щечку элеватора вводят в пустую лунку вогнутой поверхностью к удаляемому корню. Вращательным движением вдоль продольной оси инструмента в противоположную от корня сторону вначале отламывают значительную часть межкорневой перегородки, затем аналогичным движением удаляют оставшийся корень (рис.2, б). Можно применить другую методику: вывихнуть корень  в  сторону  пустой  лунки.  Для  этого  выпуклой  поверх-

ностью щечки упираются в соседний зуб, вогнутой - в удаляемый корень.

Вращательным движением ручки смещают корень (иногда с участием межкорневой перегородки) в лунку ранее удаленного корня.

Удаление зубов штыковидным элеватором (Леклюза).

Штыковидный элеватор предназначен для удаления третьего нижнего большого коренного зуба при устойчивых первом и втором зубах. При отсутствии третьего большого коренного зуба им можно удалить второй большой коренной зуб нижней челюсти, если соседние с ним зубы достаточно устойчивы. Но к этому прибегают очень редко.

При удалении зуба этим элеватором положение больного и врача и его левой руки такое же, как при удалении нижних больших коренных зубов щипцами. Кистью левой руки удерживают нижнюю челюсть за подбородок, а I палец этой руки помещают на жевательную поверхность удаляемого и соседних зубов. Это позволяет контролировать прилагаемое врачом усилие, удерживать опорный зуб от смещения и защитить от повреждения слизистую оболочку и органы полости рта при случайном соскальзывании инструмента.

Элеватор держат за ручку правой рукой; II палец помещают на соединительный стержень вблизи его изгиба.  Заостренный конец щечки элеватора вводят в межзубной промежуток между вторым и третьим большими коренными зубами так, чтобы ее плоская часть была обращена в сторону удаляемого зуба, а закругленная - к опорному зубу. Вращая элеватор вдоль продольной оси, постепенно продвигают щечку в глубь межзубного промежутка. Во время вращения верхний край щечки упирается в соседний зуб, нижний — в удаляемый, смещая его вверх и кзади.

При работе этим элеватором можно развить значительное усилие. Поэтому не рекомендуется пользоваться в качестве опоры вторым большим коренным зубом при отсутствии первого. Кроме того, следует помнить о возможности перелома тела нижней челюсти в области ее угла. Вывихнутый элеватором зуб придерживают пальцами левой руки, чтобы избежать случайного попадания его в глотку или трахею.

Удаление зубов прямым элеватором. 

Прямым элеватором, кроме корней зубов, можно удалить третий нижний большой коренной зуб или зубы, прорезавшиеся вне зубного ряда.

При удалении третьего нижнего большого коренного зуба щечку элеватора вводят со щечной стороны, так же как и штыковидный элеватор, в межзубной .промежуток между вторым и третьим зубами. Желобок щечки элеватора должен быть обращен к удаляемому зубу. Вводя элеватор в глубь межзубного промежутка и делая им небольшие вращательные движения, вывихивают зуб.

Методика удаления прямым элеватором зубов, прорезавшихся вне зубного ряда, такая же, как и корней зубов.

УДАЛЕНИЕ КОРНЕЙ ЗУБОВ С ПОМОЩЬЮ БОРМАШИНЫ

Корень зуба или его часть, оставшуюся в лунке, удалить щипцами и элеваторами иногда невозможно. Чаще это бывает, когда во время удаления зуба или травмы происходит перелом верхушечного отдела корня и все попытки извлечь его из глубины лунки описанными выше способами оказываются безуспешными. Нередко удалить корень не удается из-за значительного искривления его, гиперцементоза или аномалии формы и положения, а также когда он находится в глубине альвеолярного отростка и полностью покрыт костью и слизистой оболочкой. В этих случаях проводят операцию выпиливания корня. Она заключается в удалении бором наружной стенки лунки. После этого корень несложно удалить щипцами или элеватором.

Выпиливание корня более трудоемко, чем обычное удаление зуба, и его выполняют как операцию с помощью ассистента. На рукав бормашины надевают стерильный чехол, после чего врач присоединяет обработанный спиртом или прокипяченный в масле прямой наконечник.

Операцию удобнее проводить в полулежачем положении больного   со   слегка   откинутой   и   повернутой   к   хирургу   головой.

После успешно выполненного обезболивания приступают к хирургическому вмешательству. Ассистент тупым крючком оттягивает губу и щеку, создавая свободный доступ к операционному полю. Операцию начинают с разреза слизистой оболочки и надкостницы трапециевидной или дугообразной формы с наружной стороны альвеолярного отростка. Разрез должен захватывать область соседних зубов так, чтобы сформированный лоскут своими краями перекрывал с двух сторон на 0,5-1 см удаляемую во время операции стенку лунки. На нижней челюсти можно сделать угловой разрез. При таком разрезе лучше ушить рану.

После рассечения тканей отслаивают небольшим распатором или гладилкой слизисто-надкостничный лоскут от  кости.  Отделение лоскута начинают от десневого края по всей его длине. У края он плотно спаян с костью и отходит с трудом, ближе к переходной складке отделяется легко.

Ассистент тупым зубчатым или плоским крючком оттягивает и удерживает отсепарованный лоскут.

Обнажив наружную поверхность альвеолярного отростка, приступают к удалению стенки лунки. Если корень находится в глубине лунки, то удалить значительную часть ее можно костными кусачками или щипцами с узкими сходящимися щечками. Оставшуюся часть кости снимают острым фиссурным или шаровидным бором. Корень удаляют щипцами или элеватором.

При глубоком переломе корней, а также их искривлении, гиперцементозе и других аномалиях наружную стенку альвеолы снимают до самой верхушки корня. Обнажив корень с наружной стороны, между ним и боковой стенкой лунки бором пропиливают небольшую щель. Введя в нее прямой элеватор и опираясь на стенку лунки, рычагообразным движением вывихивают корень. Небольшую отломанную часть верхушки корня часто удается удалить со дна лунки гладилкой или инструментом для снятия зубных отложений.

При удалении толстого наружного компактного слоя кости у нижних больших коренных зубов применяют другую методику (рис. 3).

Рис. 3. Удаление корней нижнего большого коренного зуба при помощи бормашины и бокового элеватора.

а - линия разреза слизистой оболочки и надкостницы;

б - слизисто-надкостничный лоскут отделен от кости; в стенке лунки бором просверлены отверстия;

в - соединение отверстий фиссурным бором;

г - удаление одного из корней угловым элеватором;

д - удаление оставшегося корня;

е - слизисто-надкостничный лоскут уложен на место, рана зашита узловатыми швами.

Небольшим шаровидным или конусовидным бором просверливают ряд отверстий в наружной стенке альвеолярного отростка по периферии удаляемого участка кости. Затем соединяют  их  между собой  фиссурным   бором;   выпиленный  участок кости легко отделяют элеватором или узким распатором. Окончательное выделение корней от прикрывшей их кости производят борами. При сохранявшейся межкорневой перемычке ее распиливают фиссурным бором. Угловым элеватором вывихивают вначале один из корней, а затем второй корень.

При удалении небных корней верхних больших коренных зубов и первого малого коренного зуба выкраивают и откидывают слизисто-надкостничный лоскут со стороны преддверия полости рта. Вначале обнажают и удаляют щечные корни. Затем костными кусачками и борами снимают костную перегодку между щечными и небными корнями. После этого не представляет больших трудностей удалить небный корень прямым элеватором или штыковидными щипцами с узкими щечками.

После извлечения корня из лунки острой хирургической ложкой удаляют из нее грануляционную ткань, мелкие костные осколки и опилки. Фрезой сглаживают острые края кости. В конце оперативного вмешательства рану обрабатывают 3 % раствором перекиси водорода и высушивают тампонами. Отслоенный слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и закрепляют швами из кетгута. В лунку удаленного корня рыхло вводят небольшую полоску марли, пропитанную йодоформной смесью. В первые сутки назначают анальгетики.

ОБРАБОТКА РАНЫ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБА И УХОД ЗА НЕЙ

Извлеченный зуб, корень необходимо тщательно осмотреть и убедиться, что он удален полностью. Затем приступают к обследованию лунки. Хирургической ложкой малого размера с острыми краями сначала обследуют стенку лунки. Свободно лежащие костные отломки и осколки зуба удаляют, выступающие края лунки, скусывают кусачками и заглаживают ложкой.

После этого обследуют дно лунки - выскабливают имеющуюся там грануляционную ткань, так как оставшаяся гранулема может привести впоследствии к развитию кисты. Однако в области верхних больших коренных зубов от выскабливания дна лунки лучше воздержаться из-за опасности перфорации дна гайморовой полости. Выскабливание грануляционной ткани следует производить осторожно и в области нижних больших коренных зубов. Дело в том, что предшествующий патологический процесс иногда разрушает костную перемычку между лункой и нижнечелюстным каналом. Грубое выскабливание ткани в подобных условиях может сопровождаться повреждением сосудисто-нервного пучка. После ревизии лунки осматривают десну в области оперативного вмешательства и при наличии разрывов ее накладывают швы на края раны. Затем на альвеолярный край челюсти в области удаленного зуба накладывают марлевый шарик, с помощью которого сдавливают края лунки, как бы сближая их. Больному предлагают прикусить шарик и подержать в течение 15-20 мин. Если после удаления марлевого шарика признаков кровотечения нет, больного можно отпустить. Для того чтобы предупредить разрушение кровяного сгустка, ему рекомендуют не принимать пищу и не курить в течение Зч, в день удаления зуба не принимать горячую ванну, не париться, избегать резкого физического напряжения, вызывающего повышение артериального давления. После приема пищи и на ночь рекомендуют полоскать полость рта теплым раствором гидрокарбоната натрия (1-2%), перманганата калия (1 : 1000), борной кислоты. Это способствует лучшему удалению остатков пищи, задерживает развитие микрофлоры.

Заживление раны после удаления зуба. После удаления зуба начинается кровотечение из поврежденных сосудов альвеолы, десны. В результате спазма и тромбоза сосудов через 2-5 мин кровотечение прекращается а в альвеоле образуется кровяной сгусток. Он выполняет роль биологической повязки, разобщающей раневую поверхность от обильно инфицированной ротовой полости. Сокращение круговой связки зуба, наступающее вскоре после оперативного вмешательства, уменьшает поверхность кровяного сгустка, обращенную в полость рта. Как показали исследования Верлоцкого А. Е., дальнейшее заживление операционной раны протекает следующим образом. Со стороны    дна, краев лунки и субэпителиального слоя десны образуется грануляционная ткань, которая врастает в кровяной сгусток и замещает его. По мере замещения пролиферирующий эпителий со стороны краев десны начинает разрастаться по ее поверхности. Признаки эпителизации выявляются уже на 3-й сутки после удаления зуба. К 8-9-м суткам одновременно с рассасыванием кровяного сгустка и замещением его грануляционной тканью завершается эпителизация. Однако в функциональном отношении образовавшийся эпителиальный покров еще нельзя считать полноценным. В эти же сроки со стороны стенок лунки начинается активное образование остеоидной ткани, протекающее параллельно с резорбцией поврежденной кости.

К концу 3-й недели эпителиальный покров над лункой удаленного зуба имеет нормальную толщину, в самой же лунке активно идет репаративный остеогенез.

К концу 4-й недели в области лунки хорошо прослеживается широкопетлистая сеть костных балочек. Постепенно структура вновь образованной костной ткани все больше напоминает структру кости альвеолярного края челюсти.

К концу 2-го месяца граница между стенкой лунки и костным регенератом едва улавливается, пространства между костными балками в области лунки удаленного зуба заполнены красным костным мозгом. Однако завершение процессов перестройки как в костном регенерате на месте удаленного зуба, так и в окружающей его кости происходит в основном к концу 3-го месяца. Это сопровождается уменьшением высоты и толщины альвеолярного края челюсти приблизительно на 1/3исходной величины.

6. Задания для уяснения темы занятия:

6.1. Тесты:

Вариант № 1

1.Укажите сроки окончательной перестройки новообразованной кости в лунке удаленного зуба:

а) 3 - 7 дней

б) 4 недели

в) 4 - 6 месяцев

г) 6-8 месяцев

2. Показанием к операции удаления зуба является:

а) корень, который нельзя использовать для протезирования

б) разрушение коронки зуба на 1/3

в) разрушение коронки зуба на 2/3

г) наличие при рентгенологическом исследовании  деструкции костной ткани в области верхки корня

3.При удалении зуба по поводу гнойного воспалительного процесса недопустимо проводить:

а) выскабливание лунки и ушивание раны

б) полоскание полости рта дезинфицирующим раствором перед вмешательством

4.Эпителизация однокорневых зубов происходит на какой день после удаления?:

а)10-12 день

б)12-16 день

в)16-18 день

г)20-22 день

д)24-30 день

5.Противопоказанием к операции удаления зуба является:

а) обострение хронического периодонтита

б) одонтогенная флегмона

в) перелом челюстей

г) острая почечная недостаточность

д) корень, который нельзя использовать для протезирования

6. Удаление наружной стенки лунки называется:

а) имплантация

б) кюретаж

в) резекция

г) альвеолотомия

76.При наличии воспаления в однокорневых зубах задержка эпителизации наблюдается на:

а)1 неделю

б)2 недели

в)3 недели

г)не наблюдается задержки

8.На какой день после удаления зуба, на дне и боковых стенках лунки появляются остеоидные балочки?:

через 1 неделю

через 2 недели

через 3 недели

через 4 недели

9.В какие сроки, после удаления зуба, лунка заканчивает заполняться мелкопетлистой губчатой костной тканью?:

а)на 20 сутки

б)на 30 сутки

в)на 45 сутки

г)на 60 сутки

д)на 75 сутки

10.В какие сроки лунка рентгенологически неотличима от окружающей ткани (при неосложненном заживлении)?:

к концу первого месяца

а)на 2-4 месяц

б)на 4-6 месяц

в)на 7-8 месяц

г)на 8-9 месяц

Вариант № 2

1. Укажите сроки эпителизации лунки:

а) 7 - 10 дней

б) 4 недели

в) 4 - 6 месяцев

2. Показанием к операции удаления зуба является:

а) сверхкомплектный зуб не пригодный для протезирования

б) разрушение коронки зуба на 1/3

в) разрушение коронки зуба на 2/3

г) наличие при рентгенологическом исследовании  деструкции костной ткани в области верхки корня

3.При остром воспалительном процессе в челюсти следует ли проводить ревизию раны после экстракции зуба для удаления оставшейся гранулемы?:

а)да, ревизию следует проводить всегда;

б)следует проводить, но только при получении из раны густого гноя;

в)не следует проводить ревизию.

4.Эпителизация многокорневых зубов происходит на какой день после удаления?:

а)14-18 сутки

б)19-23 сутки

в)24-28 сутки

г)29-32 сутки

5.При наличии воспаления в многокорневых зубах задержка эпителизации наблюдается на:

а)1 неделю

б)2 недели

в)3 недели

г)не наблюдается задержки

6.К какому дню, после удаления зуба, лунка в норме полностью заполняется грануляционной тканью?:

а)3-4 дню

б)7-8 дню

в)через 2 недели

г)через 3 недели

д)через 4 недели

7.В какие сроки, после удаления зуба, лунка начинает заполняться мелкопетлистой губчатой костной тканью?:

а)на 14 сутки

б)на 21 сутки

в)к концу первого месяца

г)к середине второго месяца

д)к концу второго месяца

8. Противопоказанием к операции удаления зуба является:

а) обострение хронического периодонтита

б) одонтогенная флегмона

в) перелом челюстей

г) острый лейкоз

д) корень, который нельзя использовать для протезирования

9. Подвывих однокорневого зуба является показанием для удаления зуба:

а) да

б) нет

в) только у молодых пациентов

г) только у пожилых пациентов

10.При осложненном заживлении (альвеолите илиостеомиелите) в какие сроки лунка рентгенологически неотличима от окружающей ткани?:

а)ко 2-4 месяцу

б)к 4-6 месяцу

в)к 6-8 месяцу

г)к 8-10 месяцу

д)к 10-12 месяцу

6.2. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Больной, 42 лет, обратился в клинику с жалобами на периодически возникающую припухлость в области 24 зуба, связывает обострение процесса с простудными заболеваниями. В анамнезе: хронический пиелонефрит. Местно: 24 зуб под пломбой, розового цвета, на уровне верхушки корня пальпация альвеолярного отростка верхней челюсти болезненна. Перкуссия зуба болезненна. При рентгенологическом исследовании отмечается тень пломбировочного материала в канале 24 зуба на 1/4 длины корня, у верхушки которого имеется разрежение костной ткани с четкими контурами, размером 0,2-0,3 см.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз.

2.Составьте план лечения.

3.Решите вопрос о возможности сохранения зуба.

Задача 2.

Больной, 52 лет, обратился с жалобами на боли в области 26 зуба. Зуб ранее лечен. Со слов больного, боли периодические, в основном, при накусывании. Местно: 26 зуб розового цвета, под пломбой. При рентгенологическом исследовании отмечается тень пломбировочного материала в небном канале, а в медиальном щечном канале - тень инородного тела (часть дрильбора). У верхушки медиального щечного корня 26 зуба - разрежение костной ткани, размером 0,3x0,2 см, без четких границ.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз.

2.Составьте план лечения.

Задача 3.

Больная, 28 лет, обратилась с жалобами на периодические и самопроизвольные боли, наличие свища в области 46 зуба. Зуб ранее лечен. Местно: 46 зуб под пломбой. На уровне бифуркации корней имеется свищевой ход с гнойным отделяемым. При рентгенологическом исследовании определяется разрежение костной ткани, соответственно бифуркации 46 зуба, в области которого лежит тень пломбировочного материала.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз.

2.Составьте план лечения.

3.Решите вопрос о возможности сохранения 46 зуба.

Задача 4.

Больная, 30 лет, обратилась с жалобами на наличие свищевого хода в области альвеолярного отростка с вестибулярной стороны на уровне верхушки корня 22 зуба. Зуб ранее не лечен. Местно: 22 зуб изменен в цвете, перкуссия безболезненна. При рентгенологическом исследовании в области верхушки корня 22 зуба определяется разрежение костной ткани с четкими границами с резорбцией костной ткани на 2/3 длины корня.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз.

2.Определите возможность сохранения 22 зуба и составьте план лечения.

Задача 5.

Больной, 40 лет, обратился с целью санации полости рта. Больной страдает гемофилией. Местно: коронковая часть 36 зуба разрушена, корни разделены. Зуб ранее лечен.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз.

2.Определите показания к удалению и составьте план лечения.

7. Темы УИРС:

- Техника альвеолотомии.

- Общие осложнения во время удаления зуба, их профилактика и лечение.

- Причина перфорации гайморовой пазухи, способы устранения.

1. Тема №  12. Осложнения, возникающие во время удаления зубов верхней и нижней челюстей. Причины, диагностика, устранение осложнений и их профилактика.

2.Актуальность изучаемой темы: заключается в том, что операция удаления зуба является самой распространенной операцией и, как показывает опыт, нередко проходит с ошибками или осложнениями.

3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений, обучающийся должен:

3.1.Знать современные методы диагностики, лечения  и профилактики осложнений  возникающих во время удаления зубов верхней и нижней челюстей.

3.2.Уметь  проводить дифференциальную диагностику осложнений  возникающих во время удаления зубов верхней и нижней челюстей.

3.3.Иметь представление о последствиях неправильно назначенного лечения больным с осложнениями,  возникающими во время удаления зубов верхней и нижней челюстей.

3.4. Иметь навыки оказания первой помощи и адекватного лечения больным с осложнениями,  возникающими во время удаления зубов верхней и нижней челюстей.

4. План изучения темы:

 4.1. Самостоятельная работа:

  - курация больных ( 110 мин)

Демонстрация преподавателем практических навыков по выбору  методов диагностики, лечения  и профилактики осложнений  возникающих во время удаления зубов верхней и нижней челюстей, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.

 Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.

 4.2. Исходный контроль знаний

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные  тесты по теме занятия.

 4.3. Самостоятельная работа по теме:

Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.

Заслушивание рефератов по теме занятия.

 4.4. Итоговый контроль знаний:

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний,   тесты  2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.

5. Основные понятия и положения темы:

ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ВО ВРЕМЯ УДАЛЕНИЯ  ЗУБА

К общим осложнениям относятся обморок, коллапс, изредка — шок. Причиной их чаще всего является психоэмоциональное напряжение больного, вызванное обстановкой хирургического кабинета, страхом перед предстоящей операцией, реже - боль при недостаточно хорошо выполненной местной анестезии. Это приводит к нейрорефлекторным сосудистым изменениям, вплоть до глубоких гемодинамических и циркуляторных расстройств. Борьба с общими осложнениями ведется в соответствии с принципами неотложной терапии.

Местные осложнения, возникающие во время удаления зуба

Перелом коронки или корня удаляемого зуба - самое частое из всех местных осложнений. В ряде случаев оно связано со значительным поражением зуба кариозным процессом, иногда зависит от анатомических особенностей строения корня и окружающей костной ткани (длинные, тонкие или сильно изогнутые корни при толстых межкорневых перегородках и неподатливых стенках лунки, неравномерное утолщение или значительное расхождение корней). Довольно часто это осложнение возникает вследствие нарушения техники операции: неправильного наложения щипцов, недостаточно глубокого их продвигания, резких движений во время вывихивания зуба,   грубого   и   неправильного   применения   элеватора   и   т. д.

В случае перелома корня зуба необходимо продолжить вмешательство и удалить его. Оставление отломанной части корня, как правило, приводит к развитию воспалительного процесса в окружающих тканях. Повторная операция в этом случае проводится через 7-10 дней, к этому сроку воспалительные явления обычно стихают.

Перелом и вывих соседнего зуба может произойти, если этот зуб поражен кариозным процессом или недостаточно устойчив и его используют в качестве опоры во время работы элеватором. При переломе соседнего зуба надо решить вопрос о целесообразности его сохранения и возможности дальнейшего консервативного лечения. При неполном вывихе следует укрепить зуб шиной, при полном вывихе - произвести реплантацию.

Проталкивание корня зуба в мягкие ткани иногда происходит во время удаления третьего нижнего большого коренного зуба. Этому способствует рассасывание в результате патологического процесса тонкой внутренней стенки альвеолы или отламывание ее во время операции. При грубой работе элеватором, когда альвеолярный отросток не фиксируют пальцами левой руки, вывихнутый корень смещается под слизистую оболочку альвеолярного отростка в язычную сторону. При попытке извлечь корень его часто проталкивают еще глубже в ткани подъязычной, реже - поднижнечелюстной области.

Если корень находится под слизистой оболочкой альвеолярного отростка и прощупывается пальцем, то его удаляют после рассечения тканей над ним. Когда удаленный корень обнаружить не удается, делают рентгенограмму нижней челюсти в прямой и боковой проекциях, по которым устанавливают расположение корня в мягких тканях.  Корень, сместившийся в ткани заднего отдела подъязычной или поднижечелюстной области, удаляют в условиях стационара.

Повреждение десны и мягких тканей полости  рта происходит в результате нарушения техники операции и грубой работы врача. Так, при неполном отделении круговой связки от шейки зуба соединенная с ним десна может разорваться во время выведения зуба из лунки. Чаще всего это случается при удалении зубов на нижней челюсти. Происходит разрыв слизистой оболочки с язычной стороны лентообразной формы.

Иногда щипцы накладывают и продвигают на корень или зуб не под контролем зрения, а вслепую (плохое открывание рта, недостаточное освещение операционного поля). Бывает так, что щечки щипцов захватывают десну, раздавливая ее во время смыкания щипцов и вывихивания зуба.

Разрыв слизистой оболочки может произойти, когда щечки щипцов продвигают глубоко под десну, пытаясь захватить верхнюю часть альвеолы. Если десна отделена от кости недостаточно хорошо, то она разрывается вдоль щечек. Предотвратить это осложнение удается путем рассечения десневых сосочков и круговой связки с наружной и внутренней стороны у двух соседних зубов и отделением слизистой оболочки десны на более значительном протяжении.

Ранение слизистой оболочки щеки, твердого неба, подъязычной области, языка может произойти при соскальзывании инструмента во время продвигания щечек щипцов или элеватора. В целях профилактики этого осложнения врач должен обхватить пальцами левой руки альвеолярный отросток в области удаляемого зуба и защитить окружающие его ткани от случайного повреждения.

Ранение мягких тканей полости рта ведет к кровотечению. Останавливают его путем наложения швов на поврежденную слизистую оболочку. Размозженные участки десны отсекают, разорванные - сближают швами.

Отлом  участка альвеолярного отростка. Наложение щечек щипцов на края лунки нередко сопровождается отломом небольшого участка кости. Обычно это не отражается на последующем заживлении.

Иногда в результате патологического процесса в периодонте происходит замещение его костной тканью и корень зуба плотно спаивается со стенкой альвеолы. Во время удаления такого зуба происходит отлом различных по величине участков альвеолярного отростка. Чаще всего их извлекают вместе с зубом, к которому они припаяны. Если отломанный участок кости не извлекается из лунки вместе с зубом, то его отделяют гладилкой или распатором от мягких тканей и удаляют. Образовавшиеся острые края кости сглаживают.

Удаление третьего нижнего большого коренного зуба штыковидным или прямым элеватором иногда приводит к отлому язычной стенки альвеолы. Грубое использование этих инструментов при удалении верхнего третьего большого коренного зуба сопровождается в ряде случаев отрывом заднего отдела альвеолярного отростка, иногда с частью бугра верхней челюсти. Рассчитывать на приживление отломанного участка кости не приходится, его удаляют, рану зашивают или тампонируют марлей, пропитанной йодоформной жидкостью.

Наложение щечек щипцов на альвеолярный отросток и применение большого усилия во время удаления верхних первого и второго больших коренных зубов могут вызвать отлом альвеолярного отроста вместе с соседними зубами и участком дна верхнечелюстной пазухи. Когда отломанная часть альвеолярного отростка сохраняет связь с мягкими тканями, ее репонируют и фиксируют проволочной или пластмассовой шиной. В остальных случаях ее удаляют, а края раны сближают и зашивают наглухо.

Вывих нижней челюсти может произойти при широком открывании рта и надавливании на челюсть щипцами или элеватором во время удаления нижних малых и больших коренных зубов, что чаще налюдается у лиц пожилого возраста. Обычно возникает передний односторонний, реже — двусторонний вывих. Клиническая картина его довольно типична: больной не может закрыть рот. При одностороннем вывихе нижняя челюсть смещена в здоровую сторону,  при двустороннем - вперед.

Фиксация нижней челюсти левой рукой во время операции устраняет возможность этого осложнения. Если произошел вывих височно-нижнечелюстного сустава, то его вправляют по описанной в соответствующем разделе методике.

Перелом нижней челюсти. Это осложнение весьма редкое и встречается, по данным литературы, в 0,3 % всех случаев переломов нижней челюсти. Перелом нижней челюсти чаще всего происходит вследствие чрезмерного усилия при удалении третьего, реже - второго больших коренных зубов элеватором или долотом. Развитию этого осложнения способствует истончение или рассасывание кости в результате предшествовавшего патологического процесса (радикулярная или фолликулярная киста, амелобластома, хронический остеомиелит и др.). У пожилых людей вследствие атрофии костной ткани челюсти прочность ее снижается.

При нарушении техники удаления зуба возможен перелом челюсти.

Перелом челюсти, возникший во время удаления зуба, не всегда распознается сразу. В послеоперационном периоде у больного возникают боль в челюсти, затрудненное и болезненное открывание рта, невозможность разжевывания пищи. Часто эти явления врач связывает с возможным развитием воспалительного процесса в лунке удаленного зуба. Только после тщательного клинического обследования и рентгенографии удается установить перелом.

Лечение больного с переломом нижней челюсти заключается в репозиции отломков и фиксации их назубными шинами или путем внеочагового или внутриочагового остеосинтеза.

Прободение (перфорация) дна верхнечелюстной пазухи может произойти во время удаления верхних больших, реже - малых коренных зубов. Этому способствуют анатомические особенности взаимоотношения между корнями этих зубов и дном верхнечелюстной пазухи. При пневматическом типе строения пазухи верхушки корней больших и малых коренных зубов отделены от ее дна тонкой костной перемычкой. В области первого и второго больших коренных зубов толщина ее бывает 0,2-1 мм. Иногда верхушки корней этих зубов вдаются в пазуху и выступают над ее дном.

В результате хронического периодонтита кость, отделяющая корни зубов от верхнечелюстной пазухи, рассасывается, ткань патологического очага спаивается с ее слизистой оболочкой. При удалении такого зуба слизистая оболочка пазухи разрывается, образуется сообщение ее с полостью рта через лунку удаленного зуба (рис. 1,а).

Перфорация дна верхнечелюстной пазухи может произойти и по вине врача. Это бывает при травматичном удалении зуба щипцами или элеватором (рис. 1,б), разъединении корней в области бифуркации долотом, а также во время обследования лунки хирургической ложкой, когда ее грубо продвигают вверх, пытаясь с усилием удалить грануляционную ткань со дна лунки (рис. 1, в).

                               а                                          б                               в

Рис. 1. Прободение дна верхнечелюстной пазухи.

а - разрыв слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи во время удаления верхнего большого коренного зуба с гранулемой, спаянной со слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи;

б - прямым элеватором;

в -хирургической ложкой.

В случае прободения верхнечелюстной пазухи из лунки удаленного зуба выделяется кровь с пузырьками воздуха. Во время выдоха через нос, зажатый пальцами, воздух со свистом выходит из лунки. Хирургическая ложка беспрепятственно погружается на большую глубину. В отдельных случаях появляется кровотечение из соответствующей половины носа. При наличии гнойного процесса в  пазухе из лунки зуба  выделяется  гной.

При вскрытии верхнечелюстной пазухи и отсутствии в ней воспалительного процесса следует добиться образования в лунке кровяного сгустка. Для предохранения его от механического повреждения и инфицирования лунку прикрывают йодоформной турундой. Для удержания ее можно изготовить каппу из быстротвердеющей пластмассы или наложить лигатурную в виде восьмерки повязку на два соседних зуба. Используют также съемный протез больного.

Если сгусток в лунке сразу не образовался, то на устье ее накладывают небольшой йодоформный тампон и фиксируют его шелковыми швами к краям десны или делают каппу. Через  несколько часов после операции лунка заполняется кровью, образуется сгусток (рис. 2).

Рис.2.  Фиксация  тампона  в  устье лупки  зуба при   сообщении   се   с   верхнечелюстной   пазухой.

Тампон сохраняется 5-7 дней. В этот период сгусток в лунке организуется, разорванная слизистая оболочка пазухи спаивается и начинает рубцеваться.

Тампонада всей лунки при прободении дна верхнечелюстной пазухи является грубой ошибкой, так как тампон препятствует образованию кровяного сгустка и поэтому способствует формированию постоянного хода в пазуху и развитию гайморита.

При значительном дефекте дна верхнечелюстной пазухи добиться образования сгустка в ране не удается. В этом случае стенки лунки частично скусывают или спиливают фрезой, сглаживают острые выступы кости, края десны над лункой сближают и ушивают наглухо, без натяжения шелковыми или капроновыми швами. Если таким путем ушить лунку не удается, производят пластическое закрытие дефекта местными тканями. С наружной стороны альвеолярного отростка выкраивают и отделяют от кости слизисто-надкостничный лоскут трапециевидной формы. После иссечения слизистой оболочки вокруг лунки удаленного зуба и рассечения надкостницы у основания лоскута его перемещают на область дефекта и подшивают к слизистой оболочке неба и краям раны (рис. 3).

Рис. 3. Пластическое закрытие лунки зуба, сообщающейся с верхнечелюстной пазухой.

а - образован трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут и отделен от кости;

б - иссечена слизистая оболочка вокруг лунки зуба; рассечена надкостница у основания лоскута;

в - мобилизованный слизисто-надкостничный лоскут уложен на раневую поверхность и укреплен узловатыми швами.

В целях создания лучших условий для заживления раны ее покрывают тонким слоем йодоформной марли и надевают предварительно изготовленную защитную пластинку из быстротвердеющей пластмассы.

Проведение описанных выше мероприятий не приводит к устранению перфорации, если в верхнечелюстной пазухе имеется воспалительный процесс.

Проталкивание корня зуба в верхнечелюстную пазуху происходит при неправильном продвигании щипцов или прямого элеватора, когда корень удаляемого зуба отделен от дна пазухи тонкой костной пластинкой или она в результате патологического процесса полностью рассосалась. Надавливая на корень зуба щечкой инструмента (вместо введения щечки между корнем и стенкой лунки), его смещают в верхнечелюстную пазуху. Иногда при этом отламывается небольшой участок кости и он тоже попадает в пазуху. В ряде случаев во время сведения ручек щипцов при недостаточно глубоком наложении щечек корень выскальзывает из охватывающих его щечек и попадает в пазуху.

Когда при удалении корня вскрывается верхнечелюстная пазуха и корень не обнаруживается, делают рентгенограммы придаточных полостей носа и внутриротовые рентгенограммы в разных проекциях. Рентгенологическое исследование позволяет определить наличие корня в верхнечелюстной пазухе и уточнить его локализацию. В последнее время для этой цели используют волоконную оптику. Ринофиброскоп вводят в дефект дна верхнечелюстной пазухи через лунку удаленного зуба и осматривают ее.

Так как проталкивание корня в верхнечелюстную пазуху сопровождается перфорацией ее дна, то появляются симптомы, характерные для этого осложнения. Иногда корень зуба оказывается смещенным под слизистую оболочку пазухи без нарушения ее целости. Если корень попадает в полость кисты верхней челюсти, то клинические признаки прободения дна пазухи отсутствуют.

Корень, попавший в верхнечелюстную пазуху, необходимо удалить в ближайший срок, так как он инфицирует слизистую оболочку пазухи, в результате чего развивается синуит. Нельзя удалять корень зуба из верхнечелюстной пазухи через лунку. Костный дефект дна пазухи при этом вмешательстве увеличивается, условия закрытия его ухудшаются. Поэтому следует одним из описанных выше способов добиваться устранения перфорации дна пазухи. Затем больного направляют в стационар. Корень извлекают через трепанационное отверстие в передненаружной стенке верхнечелюстной пазухи. При развившемся синуите выполняют все этапы радикальной операции верхнечелюстной пазухи. При необходимости одновременно производят пластическое закрытие дефекта дна пазухи.

Неврит нижнего луночкового нерва возникает вследствие повреждения его в нижнечелюстном канале при удалении больших коренных зубов. Верхушечный отдел корней этих зубов находится в непосредственной близости от нижнечелюстного канала. В ряде случаев в результате хронического периодонтита кость между верхушечной частью корня и стенкой нижнечелюстного канала рассасывается. Во время вывихивания корня элеватором  из глубоких отделов лунки можно травмировать нерв, в результате чего частично или полностью нарушается его функция: появляется боль в челюсти, онемение нижней губы и подбородка, снижение или выпадение чувствительности десны, снижение электровозбудимости пульпы зубов на пораженной стороне.

Обычно все эти явления через несколько недель постепенно проходят. При выраженном болевом симптоме назначают анальгетики, физиотерапию импульсными токами, ультрафиолетовое облучение. Для ускорения восстановления функции нерва назначают курс инъекций витамина B1(1 мл 6 % раствора через день, 10 инъекций). Проводят электрофорез 2% раствором новокаина (5-6 процедур по 20 мин) или 2 % раствора новокаина с 6 % раствором витамина В1 (5-10 процедур по 20 мин). Хорошие результаты дает введение внутрь в течение 2-3 нед. витамин В2 (по 0,005 г 2 раза в день) и витамина С (по 0,1 г 3 раза в день), а также до 10 инъекций дибазола (2 мл 0,5% раствора через день), галантамина (1 мл 1 % раствора в день), экстракта алоэ (1 мл ежедневно), витамина B12 (1 мл 0,02 % раствора через день).

Аспирация зуба или корня может привести к обтурации дыхательных путей. Возникает нарушение внешнего дыхания, вплоть до асфиксии. В этом случае срочно производят трахеотомию. Инородные тела из дыхательных путей удаляют с помощью бронхоскопа в специализированном учреждении.

При проглатывании удаленного зуба с острыми краями коронки травмируется слизистая оболочка глотки, появляется боль при глотании, которая вскоре самостоятельно проходит. Зуб из желудочно-кишечного тракта выходит естественным путем.

6. Задания для уяснения темы занятия:

6.1. Тесты:

Вариант № 1

1. Возможное осложнение во время операции удаления 48, 38:

а) синусит

б) периостит

в) альвеолит

г) остеомиелит

д) перелом нижней челюсти

2. Осложнения, возникающие во время операции удаления зуба:

а) гайморит

б) периостит

в) альвеолит

г) остеомиелит

д) перелом коронки или корня удаляемого зуба

3.Возможное осложнение во время операции удаления зубов верхней челюсти:

а) паротит

б) невралгия тройничного нерва

в) перфорация дна верхнечелюстной пазухи

г) артрит височно-нижнечелюстного сустава

д) анкилоз височно-нижнечелюстного сустава

4.Могут ли погрешности в технике удаления зуба быть причиной перфорации дна верхнечелюстной пазухи?

а) да

б) нет

в) только у молодых пациентов

г) только у пожилых пациентов

5.Определите тактику лечения больного при перфорации дна интактной верхнечелюстной пазухи:

а) провести синусотомию с ушиванием лунки

б) провести пластику оро-антрального сообщения слизисто-надкостничным лоскутом с переходной складки или неба

в) тампонода лунки йодоформной турундой на всю глубину

г) тампонада устья лунки йодоформной турундой

6. Определите тактику врача при внедрении корня в верхнечелюстную пазуху при гайморите:

а) в стационаре провести синусотомию с удалением из пазухи  корня и пластикой оро-антрального сообщения местными тканями

б) провести пластику оро-антрального сообщения слизисто-надкостничным лоскутом с переходной складки или неба

в) тампонада лунки йодоформной турундой

7.К общесоматическим осложнениям во время операции удаления зуба относят:

а) анурез

б) синусит

в) альвеолит

г) остеомиелит

д) гипертонический криз

8.Как называется кровотечение, которое возникает после проведения хирургических вмешательств?:

а)идиопатическое

б)ятрогенное

в)симптоматическое

г)риногенное

9.Суточная доза аминокапроновой кислоты (сухого вещества) для взрослого человека:

а)2,0 грамма

б)4,0 грамма

в)5,0-8,0 граммов

г)10,0-15,0 граммов

д)20,0-30,0 граммов

10.Для остановки кровотечения при повышении фибринолитической активности крови следует применять:

а)аминокапроновая кислота или амбен (памба)

б)рутин или аскорутин

в)фитоменадион или викасол

г)клофелин, раунатин

Вариант № 2

1.Возможное осложнение во время операции удаления зубов верхней челюсти:

а) паротит

б) невралгия тройничного нерва

в) отлом бугра верхней челюсти

г) артрит височно-нижнечелюстного сустава

д) анкилоз височно-нижнечелюстного сустава

2. Определите тактику лечения больного при внедрении корня в интактную верхнечелюстную пазуху:

а) провести пластику оро-антрального сообщения слизисто-надкостничным лоскутом с переходной складки или неба

б) тампонада лунки йодоформной турундой

в) в стационаре провести синусотомию с удалением из пазухи  корня и пластикой оро-антрального сообщения местными тканями

г) снять воспаление медикаментозным лечением и промыванием пазухи через лунку с последующей пластикой свища

3. Определите тактику врача при внедрении корня в верхнечелюстную пазуху при гайморите:

а) снять воспаление медикаментозным лечением и промыванием пазухи через лунку с последующей пластикой свища

б) провести пластику оро-антрального сообщения слизисто-надкостничным лоскутом с переходной складки или неба

в) тампонада лунки йодоформной турундой

4.К общесоматическим осложнениям во время операции удаления зуба относят:

а) анурез

б) синусит

в) альвеолит

г) остеомиелит

д) анафилактический шок

5.Через какой срок после операции удалениязуба, протолкнутый корень (зуб) в мягкие ткани,нужно (можно) удалять?:

а)не ранее, чем через 1 неделю

б)не ранее, чем через 2 недели

в)не ранее, чем через 3 недели

г)не ранее, чем через 4 недели

6.Можно ли тампонировать лунку йодоформнымтампоном, если во время удаления зуба возникло осложнение - вскрытие дна верхнечелюстной
пазухи?:

а)нельзя

б)можно лишь в том случае, когда возникает постэкстракционное кровотечение

в)можно лишь в случае гнойного воспаления верхнечелюстной пазухи

г)можно во всех случаях

7.Каким методом нужно проводить удаление корня зуба, протолкнутого в верхнечелюстную пазуху?:

а)методом Пихпера

б)методом гайморотомии с местной пластикой соустья

в)методом гайморотомии без местной пластики соустья

г)оставить корень в верхнечелюстной пазухе до появления клинической симптоматики гайморита

8.При гипопротромбинемии для остановки кровотечения необходимо назначить:

а)аминокапроновая кислота или амбен (памба)

б)рутин или аскорутин

в)фитоменадион или викасол

г)клофелин, раунатин

9.Для остановки кровотечения при повышенном артериальном давлении применяют:

а)аминокапроновая кислота или амбен (памба)

б)рутин или аскорутин

в)фитоменадион или викасол

г)клофелин,ранаутин

10.Специфическая гемостатическая терапия больных гемофилией заключается в назначении:

а)преднизолона, гидрокортизона

б)криопреципитата

в)контрикала, гордокса

г)эритромассы

д)альбуминов, глобулинов

6.2. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Больная, 48 лет, обратилась с просьбой удалить корни 37 зуба с целью подготовки полости рта к протезированию. Во время проведения анестезии у больной появилась слабость, головокружение, потемнение в глазах. Пульс учащен и слабый.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз.

2.Определите причины подобного состояния.

3.Действия врача в данной ситуации.

Задача 2.

Больной, 62 лет, для удаления 36 зуба проведена мандибулярная анестезия. После анестезии больная побледнела, появился холодный пот, похолодели конечности, пульс частый, нитевидный, плохого наполнения, артериальное давление низкое, дыхание поверхностное.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз.

2.Действия врача в данной ситуации.

Задача 3.

Больной, 42 лет, удален 36 зуб. После удаления из лунки 36 зуба отмечается, обильное кровотечение.

Вопросы:

1.Каковы причины местного кровотечения.

2.Каковы могут быть причины общего характера.

3.Тактика врача в данной ситуации.

Задача 4.

Больной, 48 лет, во время удаления корней 26 зуба, обнаружено сообщение с верхнечелюстной пазухой слева. Местно: корни 26 зуба удалены, лунка без признаков воспаления, отделяемого из верхнечелюстной пазухи нет.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз.

2.Определите тактику поведения врача в данной ситуации.

3.Возможно ли закрытие перфорации верхнечелюстной пазухи сразу после удаления и каким способом.

Задача 5.

Больной, 48 лет, во время удаления корней 16 зуба произошло проталкивание небного корня верхнечелюстную пазуху. Местно: лунка 16 зуба  пустая, имеется сообщение в области лунки 16 зуба с верхнечелюстной пазухой справа. При рентгенологическом исследовании верхней челюсти в определяется тень инородного тела (корень) в области дна верхнечелюстной пазухи справа.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз.

2.Каковы причины данного осложнения.

3.Какова тактика врача в данной ситуации.

7. Темы УИРС:

- Клинические признаки, диагностика, профилактика и лечение перелома и вывиха нижней челюсти.

- Клинические признаки, диагностика, профилактика и лечение перфорации дна верхнечелюстной пазухи.

1. Тема №  13. Осложнения возникающие после удаления зубов: острый край лунки, луночковый неврит, альвеолит, остеомиелит, кровотечение. Причины, диагностика, лечение осложнений и их профилактика.

2.Актуальность изучаемой темы: заключается в том, что операция удаления зуба является самой распространенной операцией и, как показывает опыт,  нередко проходит с ошибками или осложнениями.

3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений,  обучающийся должен:

3.1.Знать современные методы диагностики, лечения  и профилактики осложнений  возникающих  после удаления зубов верхней и нижней челюстей.

3.2.Уметь  проводить дифференциальную диагностику осложнений  возникающих после удаления зубов верхней и нижней челюстей.

3.3.Иметь представление о последствиях неправильно назначенного лечения больных с осложнениями,  возникающими после удаления зубов верхней и нижней челюстей.

3.4.Иметь навыки оказания первой помощи и адекватного лечения больным с осложнениями,  возникающими после удаления зубов верхней и нижней челюстей.

4. План изучения темы:

 4.1. Самостоятельная работа:

  - курация больных ( 110 мин)

Демонстрация преподавателем практических навыков по выбору  методов диагностики, лечения  и профилактики осложнений  возникающих после удаления зубов верхней и нижней челюстей, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.

 Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.

 4.2. Исходный контроль знаний

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные  тесты по теме занятия.

 4.3. Самостоятельная работа по теме:

Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.

Заслушивание рефератов по теме занятия.

 4.4. Итоговый контроль знаний:

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний,   тесты  2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.

5. Основные понятия и положения темы:

Местные осложнения, возникающие после удаления зуба

Кровотечение

Удаление зуба, как всякая другая операция, сопровождается кровотечением. Через несколько минут кровь в лунке свертывается,   кровотечение   прекращается.   Однако   в   некоторых   случаях оно самостоятельно не останавливается, продолжается длительное время (первичное кровотечение). Иногда кровотечение прекращается в обычные сроки, но спустя некоторое время появляется вновь (вторичное кровотечение). Продолжительные кровотечения чаще всего обусловлены местными причинами, реже - общими.

Местные причины. В большинстве случаев первичное кровотечение возникает из сосудов мягких тканей и кости вследствие травматично проведенной операции с разрывом или размозжением десны и слизистой оболочки полости рта, отломом части альвеолы, межкорневой или межальвеолярной перегородки. Кровотечение из глубины лунки обычно связано с повреждением сравнительно крупной зубной веточки нижней альвеолярной артерии. Обильным кровотечением может сопровождаться удаление зуба при развившемся в окружающих тканях остром воспалительном процессе, так как сосуды в них расширены и не спадаются.

У некоторых больных после удаления зуба под влиянием действия адреналина, применяемого вместе с анестетиком при обезболивании, наступает раннее вторичное кровотечение. Вначале адреналин вызывает сокращение стенок артериол в ране, но через 1-2 ч наступает вторая фаза его действия - расширение сосудов, вследствие чего и может возникнуть кровотечение. Позднее вторичное кровотечение из лунки происходит через несколько дней после удаления зуба Оно связано с развитием воспалительного процесса в ране и гнойным расплавлением организующихся тромбов в сосудах, поврежденных во время операции.

Общие причины. Длительные кровотечения после удаления зуба бывают при заболеваниях, характеризующихся нарушением процесса свертывания крови или нарушениями сосудистой системы. К ним относятся геморрагические диатезы: гемофилия, тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа),  геморрагический васкулит, геморрагический ангиоматоз (болезнь Рендю-Ослера), ангиогемофилия (болезнь Виллебранда), С-авитаминоз;  заболевания, сопровождающиеся геморрагическими симптомами: острый лейкоз, инфекционный гепатит, септический эндокардит, сыпной и брюшной тиф, скарлатина и др.

Процесс свертывания крови нарушается у больных, получающих антикоагулянты непрямого действия, подавляющие функцию образования протромбина печенью (неодикумарин, фенилин, синкумар), а также при передозировке антикоагулянта прямого действия - гепарина. Склонность к кровотечению наблюдается у больных, страдающих гипертонической болезнью.

В результате длительного кровотечения, вызванного местными или общими причинами, и связанной с этим кровопотерей общее состояние больного ухудшается, появляются слабость, головокружение, бледность кожных покровов, акроцианоз. Пульс учащается,  может  снизиться  артериальное давление.  Лунка  удаленного зуба, альвеолярный отросток и соседние зубы покрыты кровяным сгустком, из-под которого вытекает кровь. Местные способы остановки кровотечения. Пинцетом и хирургической ложкой удаляют кровяной сгусток, марлевыми тампонами высушивают    лунку    и    окружающие участки альвеолярного отростка. Осмотрев рану, определяют причину кровотечения, его характер и локализацию.

Кровотечение из поврежденной слизистой оболочки чаще бывает артериальным, кровь вытекает пульсирующей струей. Остановку такого кровотечения производят путем наложения швов на рану и сближения ее краев, перевязки сосуда или прошивания тканей. При наложении швов на разорванную десну иногда приходится произвести мобилизацию краев раны, отслоить от кости слизистую оболочку вместе с надкостницей. Кровотечение из мелких сосудов можно остановить электрокоагуляцией кровоточащего участка тканей.

Кровотечение из стенок лунки, межкорневой или межальвеолярной перегородки останавливают, сдавливая кровоточащий участок кости штыковидными или крампонными щипцами. Для введения щечек щипцов в лунку удаленного зуба в ряде случаев нужно отслоить десну.

Для остановки кровотечения из глубины лунки производят ее тампонаду различными средствами. Простым и наиболее доступным методом является тугая тампонада йодоформной турундой. После удаления сгустка крови лунку орошают раствором перекиси водорода и высушивают марлевыми тампонами. Затем берут йодоформную турунду шириной 0,5-0,75 см и начинают тампонировать лунку с ее дна. Плотно придавливая и складывая турунду, постепенно заполняют лунку до краев (рис.1). Если кровотечение возникло после удаления многокорневого зуба, лунку каждого корня тампонируют отдельно.

Рис. 1. Тампонада  лунки  йодоформной турундой при кровотечении после удаления зуба.


Для сближения краев раны и удерживания турунды в лунке поверх нее, отступя от края десны на 0,5-0,75 см, накладывают швы. Сверху на лунку помещают сложенную марлевую салфетку или несколько тампонов и просят больного сжать зубы. Через 20-30 мин марлевую салфетку или тарпоны убирают и при отсутствии кровотечения отпускают больного. Если кровотечение продолжается, лунку вновь тщательно тампонируют.

Турунду из лунки извлекают только на 5-6-й день, когда начинается гранулирование ее стенок. Преждевременное удаление турунды может привести к повторному кровотечению.

Помимо йодоформной турунды, лунку можно тампонировать биологическим тампоном, кровоостанавливающей марлей «Оксицелодекс», а также марлей, пропитанной раствором тромбина, гемофобина, эпсилон-аминокапроновой кислоты или препаратом амифером (капрофер). Хороший гемостатический эффект дает введение в лунку рассасывающихся биологических гемостатических препаратов, приготовленных из крови человека (гемостатическая губка, фибринная пленка), крови и ткани животных (гемостатическая коллагеновая губка), желатиновая губка «Крово-стан»,  антисептическая губка с канамицином, гемостатическая губка с амбеном).

При позднем вторичном кровотечении удаляют распавшийся кровяной сгусток из лунки, орошают ее антисептическим раствором, высушивают и заполняют каким-нибудь гемостатический препаратом. Предпочтительно в этих случаях использовать антисептическую губку с канамицином, обладающую гемостатическими и противомикробными свойствами.

Общие способы остановки кровотечения. Одновременно с остановкой кровотечения местными способами применяют средства, повышающие свертывание крови. Их назначают после определения состояния свертывающей и противо-свертывающей систем крови (развернутая коагулограмма). В экстренных случаях, до получения коагулограммы, внутривенно вводят 10 мл 10 % раствора кальция хлорида или 10 мл 10 % раствора глюконата кальция, или 10 мл 1 % раствора амбена. Одновременно с этими препаратами вводят внутривенно 2-4 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты. В дальнейшем общую гемостатическую терапию проводят целенаправленно, исходя из показателей коагулограммы.

При кровотечении, связанном с низким содержанием протромбина в результате нарушения его синтеза печенью (гепатит, цирроз), назначают аналог витамина К - викасол. Внутримышечно вводят 1 мл 1 % раствора этого препарата 1-2 раза в день, внутрь - 0,015 г 2 раза в день. При повышенном уровне фибринолитической активности крови назначают эпсилон-аминокапроновую кислоту внутрь по 2-3 г 3-5 раз в день или внутривенно капельно по 100 мл 5 % раствора этого препарата.

При повышенной проницаемости сосудистой стенки и кровотечении, связанном с передозировкой антикоагулянтов, целесообразно назначать внутрь рутин (содержит витамин Р) по 0,02- 0,05 г 2-3 раза в день.

Быстрым кровоостанавливающим действием отличается дицинон. После внутривенного введения 2 мл 12,5 % раствора препарата гемостатический эффект наступает через 515 мин. В последующие 23 дня его вводят по 2 мл внутримышечно или дают внутрь по 0,5 г через 46 ч.

Больным, страдающим гипертонической болезнью, одновременно с остановкой кровотечения местными средствами проводят гипотензивную терапию. После снижения артериального давления кровотечение у них быстро прекращается.

При обильном и длительном кровотечении, не прекращающемся несмотря на проведенные общие и местные гемостатические лечебные мероприятия, показана срочная госпитализация больного. В стационаре тщательно осматривают послеоперационную рану и в зависимости от источника кровотечения проводят остановку его описанными выше местными средствами. В соответствии с показателями коагулограммы осуществляют общую гемостатическую терапию. Выраженное гемостатическое действие оказывает прямое переливание крови или переливание свежецитратной крови.

Профилактика кровотечения. Перед удалением зуба необходимо выяснить, не было ли у больного длительных кровотечений после случайного повреждения тканей и произведенных ранее операций. При склонности к кровотечению перед хирургическим вмешательством делают общий анализ крови, определяют количество тромбоцитов, время свертывания крови и продолжительность кровотечения, составляют развернутую коагулограмму. При отклонении показателей гемостаза от физиологической нормы проводят мероприятия, направленные на повышение функциональной активности свертывающей системы крови (введение раствора кальция хлорида, аминокапроновой и аскорбиновой кислоты, викасола, рутина и других препаратов), консультируют больного у гематолога или терапевта.

Удаление зубов больным с геморрагическими диатезами проводят в условиях стационара. Подготовку их к операции осуществляют совместно с гематологом. Под контролем коагулограммы назначают средства, нормализующие показатели гемостаза. При гемофилии вливают антигемофильную плазму, криопреципитат или антигемофильный глобулин, свежецитратную кровь, при тромбопении - тромбоцитарную взвесь, цельную кровь, витамины К и С. Изготовляют пластмассовую защитную пластинку.

Удаление зуба у таких больных стремятся выполнить с наименьшей травмой кости и окружающих мягких тканей. После удаления зуба лунку тампонируют гемостатической губкой, антисептической гемостатической губкой или сухой плазмой, накладывают защитную пластинку. Прошивать края десны для удержания в лунке гемостатических препаратов не рекомендуется, так как проколы слизистой оболочки являются дополнительным источником кровотечения.

В послеоперационном периоде продолжают общую терапию, направленную на повышение свертываемости крови (трансфузии крови, антигемофильной плазмы, криопреципитата, аминокапроновой и аскорбиновой кислот, назначение кальция хлорида, гемофобина, рутина, викасола). Гемостатические препараты в лунке оставляют до полного ее заживления. Таким больным не следует удалять одновременно несколько зубов.

Оказание неотложной хирургической стоматологической помощи больным с геморрагическими диатезами проводят только в условиях стационара. Предоперационная подготовка предусматривает полный объем общих гемостатических мероприятий. После операции кровотечение останавливают общими и местными средствами.

Луночковая послеоперационная боль

После удаления зуба и прекращения действия анестетика в ране возникает незначительная боль. Выраженность ее зависит от характера травмы. Болевые ощущ