.01 Акушерство і гінекологія А в т о р е ф е р а т дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата



Работа добавлена на сайт TXTRef.ru: 2019-12-03

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

СЕРГІЄНКО СЕРГІЙ ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК 618.3+616-053.1+616-053.31:614.876

ОСОБЛИВОСТІ ІМУНОЛОГІЧНОГО СТАТУСУ СИСТЕМИ МАТИ-ПЛОД-НОВОНАРОДЖЕНИЙ У ВАГІТНИХ В УМОВАХ ДІЇ МАЛИХ ДОЗ РАДІАЦІЇ

14.01.01 - Акушерство і гінекологія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ -  1998


Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства і гінекології Академії медичних наук України

Науковий керівник

- доктор медичних наук, професор

Дашкевич Валентина Євдокимівна

Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України

завідуюча акушерського відділення екстрагенітальних

захворювань вагітних

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор член-кореспондент НАН

і АМН України Степанківська Галина Костянтинівна

Національний медичний університет

 професор кафедри акушерства і гінекології N 1

- доктор медичних наук, професор

Лисяний Микола Іванович

Керівник лабораторії імунології Інституту нейрохірургії

АМН України ім. акад. А.П. Ромоданова

Провідна організація

Київська медична академія післядипломної освіти ім.

П.Л.Шупика МОЗ  України, кафедра акушерства і гінекології

 N 1

Захист дисертації відбудеться “ 22 ”грудня 1998 р. о 13-00год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство і гінекологія”при Інституті педіатрії, акушерства і гінекології АМН України (254050, м. Киів - 50, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (254050, м. Киів - 50, вул. Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий “листопада 1998 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради      Квашніна Л.В.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Катастрофа 1986 року на Чорнобильській АЕС призвела до радіоактивного забруднення значних по площі територій і впливу радіаційних факторів на населення, яке проживає на цих територіях (Ю.П.Спіженко, 1991; В.Г. Барьяхтар, 1995). Особливу тривогу викликає здоров’я вагітних жінок та їх потомство, від якого залежить майбутнє нації, що обумовлює необхідність вивчення пролонгованого впливу малих доз радіоактивного випромінювання на організм вагітної, плода і новонародженого. Ця проблема як в теоретичному, так і в практичному плані є однією з провідних в сучасному акушерстві і медичній радіології.

Після аварії на ЧАЕС згідно з даними літератури (Е.М.Лукьянова  и соавт., 1992; В.И.Краснопольский и соавт. 1992; Б.М.Венцковский, 1993; А.Г.Коломійцева, Л.В.Діденко, 1993; В.Є.Дашкевич, Л.Б.Гутман, 1993) відмічається зростання таких ускладнень вагітності і пологів, як гестози, анемії, невиношування, затримка розвитку плода, кровотечі, а також порушення ранньої постнатальної адаптації новонароджених.

Причини росту цих ускладнень і патогенез їх розвитку  залишаються недостатньо установленими. Перспективним напрямком пошуку і визначення їх патогенезу виявилось вивчення ролі імунологічних реакцій, адже порушення їх функціонування є патогенетичним субстратом формування соматичної патології (В.П. Чернишов та співавт., 1991; А.А. Чумак та співавт., 1996). Імунна система найбільш чутлива до дії іонізуючої радіації (Т.Н. Поповська, 1993), тому вплив Чорнобильської катастрофи в усій своїй багатогранності позначився на імунологічних показниках. Динаміка цих показників відразу після аварії і через 12 років має свої особливості, які обумовлені дозою опромінення, хоча і не завжди з чіткою кореляцією, наявністю попередньої та супутньої соматичної патології, соціальних, економічних, побутових і виробничих факторів.

Проблема материнсько-плодових імунних взаємовідносин з урахуванням зони радіоактивного забруднення вивчена недостатньо. Не менш важливою є проблема нормалізації імунологічних порушень в системі мати-плод-новонароджений для створення більш сприятливих умов перебігу вагітності і розвитку плода.

В доступній літературі ми не зустріли робіт, які висвітлювали б стан аутоімунних процесів (наявності аутоантитіл до ядерних компонентів клітини, рівня антифосфоліпідних антитіл) і тимічної активності сироватки крові в залежності від дози накопичення радіонуклідів.

Крім того, в літературі відсутні роботи по розробці імунологічного паспорту новонародженого від матерів, які постійно проживають в умовах тривалого впливу малих доз радіації. Між тим, вивчення цих питань необхідно для своєчасного проведення лікувально-профілактичних заходів, що дозволить знизити частоту ускладнень з боку матері і плода у таких вагітних.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно з планом науково-дослідних робіт Інституту ПАГ АМН України і є фрагментом комплексної теми “Вивчити динаміку стану здоровя радіаційно постраждалого населення України з позиції єдиної біологічної системи мати-плацента-плод-дитина”(№ державної реєстрації   01.96 И 016153), яка входить в Державну програму науково-дослідних робіт щодо мінімізації наслідків аварії на ЧАЕС (№ 01.91.00.42252).

Мета дослідження. Науково обгрунтувати та розробити комплекс лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на корекцію імунних порушень в материнсько-плодовому комплексі у вагітних регіона аварії на ЧАЕС з урахуванням забруднення Cs зони проживання.

Задачі дослідження:

  1.  Вивчити перебіг вагітності, пологів, стан плода і новонародженого в умовах тривалої дії малих доз радіації з урахуванням зони радіоактивного забруднення і дози накопичення радіонуклідів.
  2.  Дати оцінку стану системи імуногенеза материнсько-плодового комплекса у вагітних регіона аварії на ЧАЕС.
  3.  З’ясувати стан тимічної сироваткової активності, наявності аутоантитіл до ядерних компонентів клітини та рівня антифосфоліпідних антитіл у даного контингенту вагітних та їх новонароджених.
  4.  Визначити взаємозвязок між показниками імунного статусу материнсько-плодового комплексу і особливостями акушерських і перинатальних ускладнень.
  5.  Розробити імунологічний паспорт новонародженого на основі отриманих даних.
  6.  Розробити методи корекції порушень імунологічного статусу системи мати-плод-новонароджений у вагітних контрольованих по радіації територій і вивчити їх ефективність.

Наукова новизна отриманих результатів. Дана обєктивна оцінка стану здоровя вагітних, які проживають на радіаційно забруднених територіях, визначена частота, структура і основні причини акушерських і перинатальних ускладнень в залежності від дози накопичення радіонуклідів і зони радіоактивного забруднення Cs 137. Вперше у таких вагітних вивчено та оцінено стан імунологічного статусу системи мати-плод-новонароджений та виділено групу новонароджених з високим ступенем ризику розвитку аутоімунної патології в майбутньому. Розроблено імунологічний паспорт новонародженого. Вперше методом кореляційного аналізу виявлені звязки між рівнем антифосфоліпідних антитіл і частотою виникнення ускладнень перинатального періоду у даного контингенту вагітних. Науково обгрунтовано і розроблено патогенетично обумовлені варіанти корекції імунологічних порушень материнсько-плодового комплексу у вагітних регіона аварії на ЧАЕС. Показана доцільність призначення імунокоригуючих препаратів, антиоксидантів, дезагрегантів, декорпорантів та антикоагулянтів в профілактиці перинатальної патології у вагітних, які проживають в зонах радіаційного забруднення.

Практичне значення отриманних результатів. На основі поглибленого комплексного дослідження системи імунітету материнсько-плодового комплексу визначено додаткові критерії діагностики аутоімунної патології у новонароджених групи радіаційного ризику. Розроблено додатковий комплекс обстеження вагітних регіона аварії на ЧАЕС, направлений на виявлення факторів ризику виникнення акушерських і перинатальних ускладнень. Запропоновано метод лікувально-профілактичних заходів в залежності від характеру імунологічних порушень, наявності антифосфоліпідного синдрому, що сприяє зниженню акушерських і перинатальних ускладнень.

Результати дослідження впроваджені в практику роботи родопомічних закладів Київської, Донецької, Чернігівської, Житомирської та Луганської областей.

Теоретичні положення та практичні рекомендації використовуються на курсах підвищення кваліфікації акушерів-гінекологів Київської  медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, курсах інформації і стажування при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

Особистий внесок здобувача:

  1.  Проведено клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності і пологів, стану плода і новонародженого в залежності від зони забруднення Cs 137 (5609 історій пологів).
  2.  Клінічне комплексне обстеження 150 вагітних, які постійно проживають в умовах дії малих доз радіації, та 50 здорових жінок з умовно “чистих”територій.
  3.  Забезпечено визначення груп вагітних для дослідження системи імунітету.
  4.  Лікування вагітних за запропонованим комплексом профілактичних і лікувальних заходів з подальшою оцінкою його ефективності.
  5.  Аналіз отриманих даних та їх математична обробка.

 Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації представлені на конференції молодих вчених Украіни (Вінниця, 1995); Міжнародному симпозіумі “Immunology of reproduction” (Київ, 1996); наукових конференціях “Екологія і людина”(Київ, 1995, 1996, 1997); Всесвітньому конгресі акушерів-гінекологів (FIGO) - Данія, Копенгаген (1997); конференції молодих вчених Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (Київ, 1997).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 робіт, із них 3 - у провідних журналах, 2 - у збірниках наукових праць, 5 - у тезах наукових конференцій, конгресів.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація висвітлена на 147 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків і практичних рекомендацій. Покажчик літератури містить 248 джерел. Робота ілюстрована 27 таблицями і 5 малюнками, які викладені на 22 сторінках.

ЗМІСТ РОБОТИ

Обєкт та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведено клініко-статистичний аналіз частоти і характеру акушерських і перинатальних ускладнень, стану здоровя у 5609 вагітних двох регіонів Житомирської області з рівнем забруднення по Cs 137 від 15 до 40 Ku/km (Народицький район - 2 зона), та від 5 до 15 Ku/km (Овруцький район - 3 зона). Комплексно обстежено 150 вагітних, які постійно мешкають в радіаційно контрольованих районах (основна група: 65 -  із 2 зони, 85 - із 3-ї), та 50, які проживають у відносно “чистих”районах Київської області (м. Яготин) - група порівняння.

Крім загального клініко-лабораторного та інструментального обстеження в кожній групі вивчали показники клітинного та гуморального імунітету материнсько-плодового комплексу. Дослідження проводили в динаміці вагітності, до і після лікування. Радіометрію організму матері проводили за допомогою лічильника вимірювання людини (ЛВЛ - Scaner 2M) паралельно з спектрометрією крові жінки і судин пуповини. Нами визначено значні коливання питомої активності ізотопів у вагітних одного і того ж регіона.  Коливання вмісту радіонуклідів (Cs 134, Cs 137, K 40) в крові матері було в межах 1,5 - 2,1 Бк/кг, в крові судин пуповини - 1,0 - 1,7 Бк/кг. В плаценті по даним Ю.В.Давидової (1996), вміст радіонуклідів був значно вищим і коливався в межах 1,2 - 4,9 і більше Бк/кг, що свідчить про затримку останніх в плаценті внаслідок змін її структурних особливостей.

Кількісний вміст основних регуляторних субпопуляцій Т- і В-лімфоцитів, NK-клітин визначали методом двокольорової проточної флуориметрії за допомогою наборів моноклональних антитіл проти маркерів лімфоцитів хелперів-індукторів (CD4+), супресорів-цитотоксиків (CD8+), Т-лімфоцитів (CD3+), В-лімфоцитів (CD19+), натуральних кілерів (CD16+/56+) виробництва фірми Becton Dikason США. Рівні імуноглобулінів A, G, M - шляхом радіальної імунодифузії у гелі по Manchini et al. (1965). Оцінку фагоцитарної активності нейтрофільних гранулоцитів здійснювали за методом проточної цитофлуориметрії; вміст циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) визначали спектрофотометрично після осадження їх з сироваток поліетиленгліколем (6 % ПЕГ).

Антифосфоліпідні антитіла визначали стандартними методами імуноферментного аналізу з використанням набору реактивів SIA ANTI Cardiolipin (Sigma, USA) за протоколом, що додається до набору. Наявність аутоантитіл до ядерних компонентів клітини - методом твердофазного імунологічного аналізу, а також в кількісній реакції звязування комплементу в мікропостановці. Тимічну сироваткову активність (ТСА) визначали по здатності досліджених зразків індукувати дозрівання лімфоцитів селезінки тимектомованих мишей. За титр ТСА приймали останнє розведення сироватки, що обумовлює 50 % редукцію числа спонтанних розеток при використанні антилімфоцитарної сироватки. Дослідження проводили в лабораторії імунології і радіології  Інституту ПАГ АМН України, у відділі молекулярних основ семиотики Інституту біохімії АН України та МП "Віріа" при Інституті фізики.

Для оцінки стану та характеру серцевої діяльності плода проводили кардіотокографічне дослідження з використанням нестресового тесту на біомоніторі “BMT 9141”фірми RFT. Дані кардіотокограми оцінювали за шкалою W. Fisher (1976). Оцінка стану фетоплацентарного комплексу проводилась за допомогою ультразвукової ехографії та плацентографії на апараті “Aloca - 260” (Японія).

Аналіз перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок регіона аварії на ЧАЕС було проведено з урахуванням стану матері та плода, зони забруднення Cs 137, змін в системі імунітету материнсько-плодового комплексу.

Стан новонароджених оцінювали за даними клінічного обстеження одразу після народження (на 1-й та 5-й хвилині) за 10 бальною шкалою Апгар, даними фізичного розвитку та особливостями перебігу раннього неонатального періоду.

Статистична обробка результатів досліджень проводилась на ПЕОМ. Усі цифрові дані оброблені методом варіаційної статистики (Л.С.Каминський, 1964; П.Ф.Ракицкий, 1967). Для оцінки достовірності (р) різниці між групами показників використовували t-критерій Стьюдента (Х. Шенк, 1972). В роботі був прийнятий рівень імовірності р0,05. Оцінку різниці в розмірах долей (відсотків) визначали за критерієм  (кутового перетворення Фішера).

Результати дослідження та їх обговорення.

З метою виявлення закономірностей дії на організм вагітних екстремальної ситуації в період максимального радіаційного навантаження та в наступному малих доз радіації проведено порівняльний аналіз динаміки стану їх здоров’я, особливостей перебігу вагітності та пологів на територіях з різним рівнем забруднення по цезію. Встановлено, що частота ускладнень вагітності і пологів у жінок регіона аварії з забрудненням Cs 40 Ku/км і вище суттєво перевищує показники по району, де щільність забруднення грунту значно нижча (до 15 Ku/км). Це свідчить про несприятливий вплив радіаційних факторів на перебіг вагітності у жінок, що постійно мешкають в контамінованому регіоні  (рис. 1). Частою патологією були пізні гестози (29,23%, 17,65% проти 8,0% в групі порівняння, р0,05). Загроза переривання вагітності відзначена у 36,92 %, 23,53 % і 12,0 % відповідно. У вагітних регіона аварії на ЧАЕС значно частіше в порівнянні з “чистими”територіями зустрічається затримка розвитку плода (19,7%, 16,1% і 6,0%, р0,05) та його гіпоксія (39,3%, 34,7% і 4,0%, р0,05), що повязано з неспроможністю гормональної функції плаценти, її імунологічного барєру та метаболічними порушеннями в материнсько-плодовому комплексі. Передчасні пологи у даного контингенту жінок зустрічаються у 2,2 рази частіше, ніж у вагітних групи порівняння (р0,05). Встановлена корелятивна залежність частоти акушерської патології і рівня забруднення Cs 137 зони проживання       (r = +0,7, р0,05),  яка не завжди корелювала з дозою опромінення.

При аналізі соматичної захворюваності вагітних визначено, що найбільшу питому вагу має залізодефіцитна анемія, значне зростання якої відмічається у всіх групах обстежених (р0,05). Збільшилась також частота пієлонефритів, респіраторних інфекцій, що може бути повязано з пригніченням системи імунітету, особливо у жінок з ІІ зони радіаційного контроля. Урогенітальна інфекція в свою чергу, приводить до росту частоти інфекційно-запальної патології післяпологового періоду і утробного інфікування плода і новонародженого. Слід відмітити зростання в 2,5 - 3 рази числа нейро-циркуляторних астеній, які протягом вагітності прогресують, приймаючи в ряді випадків несприятливий перебіг з вегето-вісцеральними кризами.

Серед ускладнень пологів слід відзначити несвоєчасне відходження навколоплідних вод (18,46 %, 16,47 % проти 10,0 %, р0,05), слабкість родової діяльності (21,54 %, 17,65 % і 6 %, р0,05), кровотечі (15,38 %, 11,76 % проти    4 % в групі порівняння). Частота асфіксії новонароджених склала 39,7 % і 6,0 % відповідно (р0,05). Шляхом операції кесарева розтину розроджено 16,5 % і


Таблиця 1           

Стан системи імунітету материнсько-плодового комплексу у вагітних в умовах дії малих дох радіації (ІІ половина вагітності)

Вагітні жінки

Новонароджені (пуповинна кров)

Показник системи імунітету

2 зона

зона

Група порівняння

зона

зона

Група порівняння

T-лімфоцити, %

51,24±1,98* **

,17±2,44

,87±3,76

,8±1,9

,71±2,83

,19±1,7

B-лімфоцити, %

10,82±0,98*

,61±2,03

,83±1,56

,48±2,01*

,14±1,87

,4±1,38

NK-клітини, %

9,23±1,68*

,89±2,51

,34±1,73

,48±1,7*

,29±1,18

,91±2,34

T-хелпери (CD4+), %

39,6±2,52

,78±1,64

,82±2,6

,2±1,8*

,74±1,49

,8±2,1

T-супр (CD8+), %

,1±2,89*

,46±2,78*

,54±3,08

,9±2,42*

,56±1,1*

,72±1,21

T-хелпери/T-супресори

1,35±0,11*

,23±0,06*

,01±0,09

,34±0,1

,3±0,07

,2±0,08

Ig G, г/л

9,25±0,4*

,97±0,69*

,06 ±0,81

9,04 ±0,45*

10,2±0,22*

,1±0,4

Ig A, г/

0,82±0,13

,91±0,08

,25±0,11

,02±0,005*

,023±0,008*

,002±0,003

Ig M, г/л

0,83±0,12*

,96±0,04

,17±0,09

,19±0,01

,23±0,02

,1±0,09

Фагоцитарне число

52,93±4,47* **

,27±2,43*

,92±3,28

,65±5,29* **

,27±2,43

,73±4,36

Фагоцитарний індекс

526,87±23,84* **

,8±23,48*

,42±17,31

,43±8,06* **

,8±18,49

,4±22,65

ЦІК, од. опт.щільності

269,0±8,07* **

,0±9,5*

,0±6,9

175,0±9,4* **

152,0±7,0*

±8,3

Антинуклеарні антитіла, %

18,46*

,47

,0

26,56* **

15,29 *

,0

Антифосфоліпідні антитіла, %

47,69* **

30,59*

,0

Примітка. * - різниця з групою порівняння достовірна (p < 0,05)

                ** - різниця між показниками вагітних 2 та 3 зони забруднення Cs достовірна (p < 0,05)


,0 % жінок, в групі порівняння кесаревого розтину не було. Перинатальна смертність залишається високою і складає відповідно 27,0 о
/оо, 17,7 о/оо.

Слід відмітити високу частоту у породіль регіона аварії на ЧАЕС післяпологових гнійно-септичних захворювань. Так, найчастіше зустрічались такі ускладнення як ендометрит (5 %, 3,52 % і 2,0 % відповідно), субінволюція матки (15,38 %, 10,59 % і 4,0 %). Аналіз частоти і структури післяпологових ускладнень показав, що останні більше ніж в 2,5 рази частіше відмічаються після передчасних пологів (р0,05). Клінічні спостереження за перебігом неонатального періоду у дітей від матерів, які мешкають на забруднених територіях, показав, що період адаптації мав відхилення від нормального перебігу (зниження мязового тонусу, рефлексів, порушення мозкового кровообігу, повторне падіння маси тіла та ін.) у 2,5 рази частіше, ніж у дітей матерів групи порівняння.

Таким чином, у вагітних, які постійно мешкають на радіаційно забруднених територіях з достатньо високою частотою зустрічаються акушерські і перинатальні ускладнення, що обумовлює необхідність розробки комплекса лікувально-профілактичних заходів для підвищення компенсаторних механізмів материнсько-плодового комплексу у даної категорії жінок. З цією метою проведено вивчення імунологічного статусу системи мати-плод-новонароджений, в забезпеченні нормальної діяльності якої важливу роль відіграє система імунітету, яка найбільш чутлива до дії радіації.

Як показав аналіз отриманних даних, у вагітних, що мешкають на радіаційно забруднених територіях, спостерігається дисбаланс ланок системи імунітету  вже на початку вагітності і прогресивно збільшується в її динаміці, що проявляється викривленою відповіддю на вагітність (табл.1).

В обстежених групах, як в І-й, так і в ІІ-й половині вагітності, спостерігалось зниження кількості основних популяцій лімфоцитів: Т-, В- лімфоцитів і NK- клітин, причому рівень останніх в І половині був достовірно нижчий в обстежених групах порівняно з контролем (7,23+1,4 % і 9,34+1,7 % проти 11,8+1,8 % в групі порівняня, р0,05). Рівні Т-лімфоцитів в І половині вагітності складали в другій зоні - 57,32+2,76 %, в третій - 58,4+3,6 % проти 61,3+3,1 % в групі  порівняння.  Рівень В-лімфоцитів  становив  відповідно  12,3+1,8 %,  14,9+1,7 % і 15,8+2,3 % та  був достовірно нижчий в другій половині вагітності у жінок, які проживали в другій зоні забруднення Cs 137 .

При аналізі вмісту субпопуляцій Т-лімфоцитів - Т-хелперів і Т-супресорів, які вважаються головними регуляторами імунної системи, в першій половині вагітності в обстежених групах спостерігалась тенденція до зниження як Т-хелперів   (40,72,61,  43,673,2 і 44,92,89 %), так і  Т-супресорів (31,542,03,


,2
1,9 і 36,181,08 %), причому останні знижувались значно більше, що призводило до зростання імунорегуляторного індекса (Т-хелпери/Т-супресори).

В другій половині вагітності зниження  Т-супресорів в обстежених групах було достовірне  і  призводило до  зростання  співвідношення Т-хелпери/Т-супресори (р0,05). Зниження функції Т-супресорів приводить до переважання стимулюючого впливу Т-хелперів, в тому числі і на В-клітини, які продукують аутоантитіла.

Що стосується показників гуморального імунітету, то відмічено зниження рівнів основних класів імуноглобулінів (р0,05). Зменшення концентрації Ig G в крові матері (9,25+0,4, 9,9+0,69 г/л проти 12,06+0,81 г/л в групі порівняння, р0,05) супроводжується зниженням його рівня в пуповинній крові  (9,04+0,45, 10,2+0,22 г/л і 11,1+0,4 відповідно, р0,05), де провідним є плацентарна недостатність та її метаболічна неспроможність, яка погіршує умови переходу  Ig G від матері до плоду. Це призводить до пригнічення імунітету у новонародженого та може обумовити порушення процесів адаптації. На 7-8 добу життя Ig G продовжував знижуваатись і складав 8,7+0,26 г/л проти 11,1+0,8 г/л (р0,05).

           Дані наших досліджень показали, що при накопиченні радіонуклідів в організмі матері (2,9 і більше Бк/кг) відбувається утробна антигенна стимуляція імунної системи плода. Це підтверджується наявністю в пуповинній крові Ig A та більш високим рівнем в порівнянні з групою контроля Ig M (р0,05).  Про те, що Ig A i Ig M плодового походження свідчить їх динаміка у постнатальному періоді - відсутність зниження їх рівня в перші 7 днів життя, яке характерно для метаболізму білків материнського походження. На передчасний запуск імунної системи плода вказує підвищений рівень Т-лімфоцитів (56,87+1,2 %) у такої групи дітей, наявність імунних комплексів та зменшення кількості Т-супресорів (23,9+2,42 % і 29,7+1,2 %, р0,05).

           Такі особливості плодового імунного статусу є фоном для формування змінної реактивності у дітей, а ознаки антигенної стимуляції можна віднести до прогностичних критеріїв розвитку у дітей алергічних реакцій.

Наявність у новонароджених в 20,13 % випадків (ІІ зона –,56 і 15,29 % - в ІІІ-й зоні) антинуклеарних антитіл, а також зниження тимічної активності сироватки крові у 61,07 % новонароджених проти 6 % в групі порівняння (р0,05) свідчить про порушення імунологічної толерантності і може бути ознакою розвитку в майбутньому аутоімунних захворювань. Визначена група ризику серед новонароджених по розвитку аутоімунної патології, причому чисельність цієї групи продовжує збільшуватись. На основі отриманих даних розроблено імунологічний паспорт новонародженого.

Дослідження стану комплексоутворення дозволило виявити наявність імунних комплексів в сироватці крові у всіх обстежених вагітних. Підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів в 2-3 рази (269,0+8,07 проти 125,5+6,9 од.опт.щільності, р0,05) за нашими даними супроводжується збільшенням частоти ускладнень вагітності та пологів.

Просліджується чіткий взаємозв'язок між низьким рівнем Ig G,  як наслідок споживання їх для інактивації антигенів плода, які поступають в кровоток матері, і високою щільністю імунних комплексів, як наслідок цього споживання. При високих рівнях ЦІК (більше ніж 125,0+6,9 од.опт.щіл.), як показали наші дані, діти народжуються в стані афіксії у 1,5 рази частіше ніж при низьких рівнях. Виявлена зворотня залежність між рівнем Ig G і щільністю імунних комплексів (r = - 0,49,  р0,05).             

Переважна більшість антигенів ефективно елімінується клітинами фагоцитарної системи після взаємодії з антитілами, тобто в процесі утворення ЦІК. В той же час у 81,5 % вагітних, що мешкають в Народицькому районі,  та у 72,9 % в Овруцькому  були значно нижчими показники фагоцитарної активності  (р0,05). Такі ж  зміни було виявлено для іншого показника фагоцитарної активності - фагоцитарного індексу (р0,05).

          Про певні зміни імунологічної толерантності організму вагітних груп радіаційного ризику в бік активації аутоімунних процесів свідчить і висока частота виникнення антифосфоліпідних антитіл. Серед обстежених жінок антифосфоліпідний фактор виявлено у 47,69 % жінок в 2 зоні, 30,59 % - в 3 зоні проти 6,0 % в групі порівняння (р0,05). Виявлена пряма кореляція між перинатальною патологією (утробна затримка розвитку плода, його гіпоксія) та наявністю антифосфоліпідних антитіл (r=+0,69, р0,05). Аутоімунні  порушення в результаті поліклональної активації В-лімфоцитів, наявності антитіл до ядерних компонентів клітини часто асоціюються з антифосфоліпідними антитілами у випадках передчасного переривання вагітності, пізнього гестозу, плацентарної недостатності, тромбоцитопенії та ін. (В.М.Сидельникова и соавт., 1996; Н.М.Рожковська, 1997; E.Vogt et al., 1996). 

При вагітності, яка розвивається на такому фоні, ці розлади в імунній системі можуть зберігатись, а можуть посилюватись і приводити до пригнічення чи напруження окремих ланок захисної системи організму, що може бути однією з причин розвитку акушерських ускладнень та інфекційної патології. Це визначає необхідність проведення неспецифічної та імунокоригуючої терапії протягом вагітності і в післяпологовому періоді.

Нами розроблено комплекс лікувально-профілактичних заходів для вагітних, які постійно мешкають в зонах радіаційного забруднення, з урахуванням зрушень в системі імунітету. Він включає продукти лікувального харчування (“Полісол”, “Джерела”); препарати радіопротекторної дії (пектини, морська капуста, фіточаї, “Ентеросгель”); імуномодулюючу терапію (спленін, “Імунал”, тимолін); антиоксиданти (токоферола ацетат, кверцетин); дезагреганти (ацетилсаліцилова кислота, діпірідамол). При наявності коагулопатичних ускладнень та при високих титрах антифосфоліпідних антитіл призначались антикоагулянти (фраксипарін).

Вивчення ефективності комплексної терапії проведено у 100 вагітних, які проживають в умовах екологічного забруднення. Групу порівняння склали 50 жінок, які отримували традиційну терапію (посібник “Особливості перебігу вагітності, родів, стану новонароджених у жінок, які зазнали радіаційного впливу внаслідок Чорнобильської катастрофи”, Київ, 1997). Оцінку ефективності лікування проводили на підставі аналізу перебігу вагітності, пологів та показників системи імунітету материнсько-плодового комплексу.

Проведений аналіз показав високу ефективнісь застосування рекомендованого комплекса терапії: 72 % жінок відмітили покращення загального стану, нормалізувався апетит, загальна працездатність (проти 28 % в групі порівняння, р0,05). Після проведеного лікування спостерігались позитивні зміни в імунній системі материнсько-плодового комплексу.  Запропонована терапія має вибіркову імуномодулюючу дію на загальний пул Т-лімфоцитів, на їх субпопуляції (Т-хелперів і Т-супресорів), що в кінцевому результаті нормалізує функціонування ефективних ланок імунітету. Виявлялась тенденція до нормалізації рівня Т- і В-лімфоцитів, причому рівні В-лімфоцитів були достовірно нижчі у жінок Народицького района (р0,05), під впливом лікування рівень їх підвищився до 13,81,84 % проти 10,820,98 % в групі порівняння (р<0,05). Таку ж тенденцію мали рівні NK-клітин (до 10,2+1,68 проти 9,23+1,68), а також IgA0,05) .

Під впливом лікування рівні IgG i IgM в обох обстежених групах підвищились під час лікування і досягли рівнів контрольної групи (р0,05). У обстежених групах спостерігалось підвищення показників неспецифічної резистентності організму. Фагоцитарний індекс підвищився у жінок  Народицького района до 678,2425,12 проти 526,8723,84 в групі порівняння (р0,05) і до 731,6527,12 проти 618,823,48 у вагітних Овручського (р0,05). Але якщо в 3 зоні забруднення Cs 137 цей показник статистично не відрізнявся від показників групи порівняння, то в 2 зоні він залишався достовірно нижчий ніж в контрольній групі, і це не дивлячись на достовірне підвищення його в порівнянні з групою, яка отримувала традиційне лікування. Це свідчить про глибокі порушення неспецифічної резистентності організму вагітних, що мешкають в ІІ зоні забруднення, і ще раз підкреслює необхідність ретельного спостереження і проведення у них лікувально-профілактичних заходів, з застосуванням імуномодулюючих препаратів. Зміни рівнів субпопуляцій Т-лімфоцитів (Т-хелперів і Т-супресорів) відбувалось в бік їх підвищення, причому на фоні незначного збільшення Т-хелперів статистично достовірно збільшувався рівень Т-супресорів, що призводить до нормалізації співвідношення Т-хелпери/Т-супресори в обстежених групах. Так, рівень           Т-хелперів у жінок Народицького району збільшився з 39,62,52 до       43,242,54 %, Т-супресорів з 30,12,89  до 41,451,35 % (р0,05), в Овруцькому районі - Т-хелперів  з 39,781,64 до 41,391,89 % і Т-супресорів з  32,462,78  до 38,741,34 % (р0,05). Це має велике значення, оскільки в наш час вважається, що зміни балансу Т-хелперів і Т-супресорів в бік супресії є важливим механізмом імунологічного забезпечення вагітності. Під впливом комплексної терапії значно знизились рівні ЦІК (р0,05), відмічалося зменшення майже в 1,5 рази титрів антифосфоліпідних антитіл і антитіл до спадкового матеріалу клітини як в крові матері, так і в судинах пуповини.

Позитивно впливає рекомендована нами терапія на перебіг вагітності, пологів, стан плода і новонародженого. Частота ускладнень у таких вагітних помітно нижча, ніж у жінок, які отримували тільки традиційне лікування (р0,05). При цьому загроза переривання вагітності відмічена у 12,0 % жінок проти 26,0 % в групі порівняння (р0,05). Частота пізніх гестозів і гіпоксія плода зменшилась більш ніж у 2 рази, слабкість родової діяльності і кровотечі в 1,5 рази (р0,05). Зменшилась частота анемії вагітних на 15,0 %, асфіксій новонароджених на 12,0 %.

Перебіг періоду ранньої неонатальної адаптації у новонароджених, матері яких отримували комплексну терапію, був значно кращим. Захворюваність новонароджених склала 16,0 % при 36,0 % у дітей групи порівняння.

Таким чином, результати досліджень підтвердили високу ефективність рекомендованої терапії, яка сприяє зниженню частоти розвитку акушерської і перинатальної патології, що в значній мірі обумовлено нормалізацією показників системи імуногенезу. Така ефективність терапії дозволяє рекомендувати її для впровадження в практику.

ВИСНОВКИ

  1.  У жінок групи радіаційного ризику вагітність і пологи супроводжуються значною частотою ускладнень (пізні гестози, загроза переривання вагітності, анемії, затримка розвитку плода, гіпоксія, несвоєчасне відходження навколоплодних вод, аномалії пологової діяльності, кровотечі, асфіксія новонародженого). Найбільша частота ускладнень спостерігається у жінок, які проживають в другій зоні забруднення Cs 137. Ці показники корелювали з рівнем забруднення місця проживання та не завжди корелювали з дозою опромінення.
  2.  У жінок, які проживають в умовах дії малих доз радіації, має місце пригнічення різних ланок клітинного і гуморального імунітету, неспецифічних факторів захисту, частота і характер якого обумовлені перебігом вагітності і її терміном. Дисбаланс у співвідношенні Т-хелперів та Т-супресорів в сторону зниження останніх, зменшення кількості Т- лімфоцитів і імуноглобулінів G, M, підвищення ЦІК, зниження активності неспецифічних факторів захисту та високі титри антифосфоліпідних антитіл, свідчить про дезорганізацію фізіологічної імунної відповіді та підвищення аутосенсибілізації організму вагітної.
  3.  Новонароджені матерів групи радіаційного ризику мають порушення імунологічного гомеостазу, які зумовлюють схильність до розвитку вторинних імунодефіцитних станів та формування аутоімунної патології.
  4.  Про певні зміни імунологічної толерантності новонароджених груп ризику по розвитку аутоімунної патології свідчить наявність в пуповинній крові ЦІК, Ig A та більш високий рівень Ig M, зменшення Т-супресорів, наявність антитіл до спадкового матеріалу клітини, зниження тимічної активності сироватки.
  5.  Наявність в пуповинній крові IgA та більш високий рівень в порівнянні з групою контроля IgM не є показником інфекційного процесу, а відображає утробну антигенну стимуляцію імунної системи плода. Зниження концентрації IgG поряд з відхиленням у стані адаптації свідчить про низький рівень пасивного імунітету у даної категорії новонароджених та збільшує ризик бактеріально-вірусних ускладнень в неонатальному періоді.
  6.  Суттєве порушення показників Т- і В-лімфоцитів, співвідношення                    Т-регуляторних клітин, пригнічення гуморального імунітету, зниження фагоцитарної активності нейтрофілів, високий титр антифосфоліпідних антитіл у вагітних групи радіаційного ризику є однією з причин розвитку акушерських і перинатальних ускладнень та є основою патогенетичного обгрунтування для призначення імунокоригуючих препаратів.
  7.  Вдосконалений комплекс лікувально-профілактичних заходів з застосуванням продуктів лікувального харчування, антиоксидантів, імуномодулюючих препаратів, дезагрегантів, радіопротекторів, а при антифосфоліпідному синдромі - антикоагулянтів, сприяє нормалізації показників імунітету, покращенню загального стану вагітних регіона аварії на ЧАЕС, зменшенню частоти акушерських і перинатальних ускладнень, що дозволяє рекомендувати його для широкого впровадження в практику.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

  1.  В  групу ризику по розвитку акушерських і перинатальних ускладнень слід відносити вагітних, які постійно знаходяться в умовах дії малих доз радіації. В комплекс обстежень таких вагітних та їх новонароджених необхідно включати вивчення показників системи імунітету з урахуванням радіометрії материнсько-плодового комплексу (ЛВЛ) і рівня забруднення Cs місця проживання.
  2.  Для прогнозування розвитку аутоімунної патології у дітей в майбутньому рекомендуються наступні конкретні фактори ризику:

у матері:

- високі титри антифосфоліпідних антитіл в крові (більше 23 колібраціонних одиниць в 1 мл);

  •  високі рівні циркулюючих імунних комплексів

(вище 150 од. опт. щільності)

 у новонароджених:

- зменшення кількості Т-супресорів (до 23%);

- поява в пуповинній крові Ig A та більш високий рівень Ig M (0,19 г/л);

  •  поява циркулюючих імунних комплексів

(вище 120 од. опт. щільності);

- наявність антитіл до спадкового матеріалу клітини;

- зниження тимічної активності сироватки крові         (нижче 1/32).

  1.  З метою профілактики і корекції порушень системи імунітету у вагітних регіона аварії на ЧАЕС рекомендується лікувально-профілактичний комплекс, що включає продукти лікувального харчування, антиоксиданти, дезагреганти, імунокоригуючі препарати, декорпоранти з радіометричним контролем до і після лікування. При наявності коагулопатичних ускладнень та при високих титрах антифосфоліпідних антитіл призначаються антикоагулянти.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

  1.  Особливості імунологічного статусу у вагітних групи радіаційного ризику // Педіатрія, акушерство і гінекологія. - 1997. - N 6. - С. 71 - 72.
  2.  Вплив малих доз іонізуючого випромінювання на систему мати-плацент-плід (огляд літератури)  // Педіатрія, акушерство і гінекологія. - 1997. - N 6. - С. 89 - 92 (Дашкевич В.Є., Навроцька Г.А., Янюта С.М., Коломійченко Т.В., Давидова Ю.В.).
  3.  Alterations of immune system of pregnant women and new-borne from radioactive contaminated areas // Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. - 1997. - V.76, N 167. - P.103.
  4.  Діагностика і профілактика невиношування у вагітних, які мешкають на контрольованих по радіації територіях // Збірник наукових праць “Невиношування вагітності.”- Київ, 1997. - С. 295-297 (Мокрик Г.О., Янюта С.М., Давидова Ю.В.).
  5.  Особенности иммунной системы у беременных и их новорожденных, проживающих в зоне радиоактивного загрязнения // Материалы научно-практической конференции “Чернобыль и здоровье населения”. - Часть 2. - Киев, 1994. - С. 154-156 (Мокрик Г.А., Медведь В.И., Чернышов В.П., Никулина Л.И., Радыш Т.В.).
  6.  Діагностика стану плода у вагітних, які мешкають на контрольованих територіях // Тези доповідей науково-практичної конференції акушерів-гінекологів України “Функціональні методи дослідження в акушерстві та гінекології”. - Донецьк, 1994. - С. 232 (Янюта С.М., Мокрик Г.А., Давидова Ю.В.).
  7.  Disturbances of immune system of pregnant women from radioactive contaminated areas // International symposium "Immunology of reproduction". - Kiev (Ukraine). - 1996. - P. 59.
  8.  Деякі аспекти імунологічних змін в материнсько-плодовому комплексі у вагітних, що проживають на територіях, постраждавших внаслідок аварії на ЧАЕС // Тези доповідей конференції молодих вчених “Актуальні питання акушерства та гінекології”. - Вінниця, 1995. - С. 168-169.
  9.  Діагностика гіпоксії плода у жінок, що мешкають на контрольованих територіях // Тези доповідей конференції молодих вчених “Актуальні питання акушерства та гінекології”. - Вінниця, 1995. - С. 50-51 (Давидова Ю.В.,    Янюта С.М.).
  10.  Features of current of pregnancy and deliveries at the women of region of Chernobyl disaster // Book of abstracts “th congress of the European association of gynecologists and obstetricians (EAGO)”. - Jerusalem (Israel). - 1998. - P. 97.

АНОТАЦІЯ

Сергієнко С.В. Особливості імунологічного статусу системи мати-плод-новонароджений у вагітних в умовах дії малих доз радіації. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство і гінекологія. - Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України, Київ, 1998.

Робота присвячена питанням профілактики та терапії акушерських і перинатальних ускладнень у вагітних, що мешкають в умовах постійного впливу малих доз іонізуючого опромінення. Встановлено залежність між частотою ускладнень вагітності і пологів та щільністю забруднення Cs зони проживання. Визначено особливості імунологічного статусу системи мати-плод-новонароджений, на основі яких виділена група ризику по розвитку аутоімунної патології серед дітей. Розроблено імунологічний паспорт новонародженого. Запропоновано метод профілактики і терапії, спрямований на корекцію виявлених порушень, який дозволяє знизити частоту ускладнень з боку матері і плода, показана його ефективність.

Ключові слова: вагітність, пологи, плод, новонароджений, імунітет, іонізуюче опромінення.

АННОТАЦИЯ

Сергиенко С.В. Особенности иммунологического статуса системы мать-плод-новорожденный у беременных в условиях действия малых доз радиации. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, Киев, 1998.

Работа посвящена вопросам профилактики и терапии акушерских и перинатальных осложнений у беременных, проживающих в условиях постоянного воздействия малых доз ионизирующего излучения. Установлена зависимость между частотой осложнений беременности, родов и плотностью загрязнения Cs зоны проживания. Выявлены особенности иммунологического статуса системы мать-плод-новорожденный, на основе которых выделена группа риска по развитию аутоиммунной патологии среди детей. Разработан иммунологический паспорт новорожденного. Предложен комплекс профилактики и терапии, направленный на коррекцию выявленных нарушений, позволяющий снизить частоту осложнений со стороны матери и плода, показана его эффективность.

Ключевые слова: беременность, роды, плод, новорожденный, иммунитет, ионизирующее облучение.

ANNOTATION

Sergiyenko S.V. Peculiarites of the immunological status of system  mother-foetus-newborn in pregnant women in conditions of action of small dozes of radiation. - Manuscript.

Thesis for  scientific degree of  candidate of medical sciences by speciality 14.01.01 - obstetric and gynaecology. - Institute paediatric, obstetric and gynaecology, Аcadamy of Medical Sciences of Ukraine, Kiev, 1998.

The study is devoted to problem of preventive maintenance and therapy of obstetric and perinatal complications in the pregnant woman living in conditions of constant influence of small dozes of ionising radiation. The dependence between frequancy of pregnancy and delivery complications and density of Cs pollution  of a of residing zone is established. The features of the immunological status of mother-foetus-newborn system are revealed, on the basis of which the group of risk on development of a autoimmune pathology among children is allocated. Immunological passport of newborn is work out. The complex of preventive maintenance and therapies directed on correction of revealed infringements, allowing to lower frequency of complications is offered. Its efficiency is shown.

Key words: pregnancy, foetus, new-born, immunity, ionising irradiation.

Другие работы

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У...


Органы дыхания у детей имеют относительно меньшие размеры и отличаются незаконченностью анатомогистологического развития. Вследствие узости носо...

Подробнее ...

по теме ~~~9 дисциплины ldquo;Экономика и орг...


Если все это перевести на более понятные студенту термины то это означает: если Д К ? выгодно вкладывать инвестиции; если Д К ? невыгодно; если ...

Подробнее ...

тема управления предприятием 1


Анализ и оценка системы управления на предприятии.Пути повышения эффективности функционирования системы управления на предприятии. Управление про...

Подробнее ...

Тема 4. Небезпеки в системі


Соціальнополітичні конфлікти 3. Соціальнополітичні конфлікти Соціальнополітичні конфлікти психологи розцінювали як зіткнення протилежних цілей ін...

Подробнее ...