Тема- 7.2. Щелепнолицева ортопедія



Работа добавлена на сайт TXTRef.ru: 2019-04-15

Методична розробка лекції №19 з «Основ ортодонтії та ортопедичної стоматології.»

Тема: 7.2. Щелепно-лицева ортопедія. Фіксувальні, репонувальні та формувальні шини й апарати. Протезування щелепно-лицевої ділянки (ектопротези, пустотілі протези верхньої щелепи). Протезування  при мікростомії, незрощених та неправильно зрощених переломах.

 

            1.Науково-методичне обгрунтування теми:7.2. Фіксувальні, репонувальні та формувальні шини й апарати. Протезування щелепно-лицевої ділянки (ектопротези, пустотілі протези верхньої щелепи). Протезування  при мікростомії, незрощених та неправильно зрощених переломах.

 Базова тема для розуміння гігієністом зубним того, що щелепно-лицева ортопедія — одна із складових частин загальної стоматології, без якої не можна говорити про якісну реабілітацію потерпілих від травм, онкологічних захворювань, вроджених і набутих дефектів щелепно-лицевої ділянки. Адже 75 % хворих з ушкодженням щелеп і лиця та 20 % з їх ускладненнями потребують ортопедичної допомоги. Для цього спеціалістам необхідно мати високий рівень теоретичних знань та практичних навичок, а значить, високий рівень їх підготовки. На вивчення дисципліни відведено 54 год, з них лекції — 12, навчальна практика під керівництвом викладача — 24 та самостійна робота — 18 год. Самостійна робота з дисципліни проводяться в зуботехнічних лабораторіях під керівництвом чергового викладача, з урахуванням вимог охорони праці та здоров’я.

За час вивчення студенти повинні одержати знання не тільки з цієї дисципліни, а й з психології, деонтології, естетики і чітко зрозуміти, що користування повноцінним щелепно-лицевим протезом часто є єдиним засобом звільнення хворого від великих моральних, психічних страждань і анатомо-функціональних порушень.

Особливістю ортопедичної стоматологічної служби є те, що вона утримується за рахунок госпрозрахункових чи спеціальних коштів. Крім*6юджетного ортопедичного підрозділу є стоматологічне стаціонарне відділення лікарні, де надається допомога хворим з ураженнями щелеино-лицевої ділянки.

          Гігієніст зубний також має усвідомлювати що згідно з "Основами законодавства України про охорону здоров'я" (1992) ортопедичні відділення міських, районних, обласних поліклінік мають право використовувати для підвищення якісного рівня своєї роботи кошти, добровільно передані підприємствами, установами, організаціями та окремими громадянами, а також з дозволу власника або уповноваженого ним органу встановлювати плату за послуги в галузі охорони здоров'я. Перелік таких платних послуг затверджується    Кабінетом Міністрів за поданням МОЗ України. Позабюджетні джерела фінансування, як уже згадувалося раніше, є основними в організації роботи ортопедичних відділень.

Завдання і функції кожного працівника ортодонтичного кабінету чи відділення (завідувача, лікаря-ортодонта, гігієніста зубного, зубного техніка, медичної сестри) встановлені відповідно до рівня їх кваліфікації і викладені в посадових інструкціях.

              Значення даної теми  при вивченні дисципліни полягає у тому,що гігієніст зубний не зможе надавати кваліфіковану допомогу населенню без знань та умінь з проведення методів діагностики у клініці ортодонтії та ортопедичної стоматології,та заповнення науково- медичних та юридичних документів.

                                      

2.Навчальні цілі лекції:

Зрозуміти та запамя’тати клінічну картину захворювань пародонта зубів.

Зрозумітита запам’ятати ортопедичні методи лікування пародонтопатій.  

 

- сформувати уявлення про види стабілізації зубних рядів при пародонтопатіях;

-охарактеризувати роль гігієніста зубного під час огляду конструкцій знімних і незнімних шин і вимоги до них.

-засвоїти методи шарнірного з’єднання кламерів з протезами-шинами при захворюваннях пародонта зубів.;

-професійної гігієни та догляду за порожниною рота;

-надання рекомендацій пацієнту щодо догляду за протезами-шинами при захворюваннях пародонта зубів, роль гігієніста зубного в пародонтологічному кабінеті.

3.Цілі розвитку особистості майбутнього фахівця (виховні цілі):

Продовжувати формувати логічне мислення на основі вміння правильно виконувати функціональні обов’язки гігієніста зубного ортопедичного й ортодонтичного відділень та кабінету щелепно-лицевого протезування. Дотримуватися правил техніки безпеки під час прийому в лікувально-профілактичних установах ортодонтичного та ортопедичного профілю гігієністами зубними,

розвивати вміння робити висновки і узагальнення на основі вивченого матеріалу.

4.Міждисциплінарна інтеграція:

          Дисципліни

                 Знати

                   Вміти

І.Забезпечуючі:

1Анатомія з топографічною анатомією голови та шиї.

Функціональну анатомію та фізіологію жувального апарату.Онтогенез первинного та вторинного жувальних апаратів.

Порівнювати особливості анатомічної будови жувального апарату пацієнтів різних вікових груп. Аналізувати особливості еволюційних та інволюційних процесів жувального апарату.  

2.Охорона праці в галузі.

Правила техніки безпеки при роботі з стоматологічним обладнанням та інструментарієм..

Використовувати засоби індивідуального та колективного захисту під час проведення стоматологічного прийому..

3.Стоматологічне матеріалознавство,інструменти та обладнання

Сучасне стоматологічне обладнання та апаратуру,інструменти і матеріали.

Користуватися сучасним стоматологічним обладнанням,інструментами та матеріалами.

ІІ.Забезпечувані:

Внутрішньопредметна інтеграція з наступними темами.

- класифікацію зубних протезів, дефектів коронок зубів та зубних рядів у дітей;

-конструктивні особливості незнімних протезів: вкладок, полукоронок, трьох четвертних та екваторних коронок, штифтових зубів, коронок і мостоподібних протезів (демонстрація готових робіт) в дитячому віці;

-клінічні і лабораторні етапи виготовлення незнімних зубних протезів в дитячому віці. Види відбитків та етапи їх зняття;

-техніку виготовлення моделей з гіпсу;

-класифікацію дефектів зубних рядів за Кеннеді;

-конструктивні особливості знімних протезів в дитячому віці;

-порівняльну характеристику знімних і незнімних протезів в дитячому віці;

-визначення конструкції знімних протезів при часткових і повних дефектах зубних рядів в дитячому віці;

-клінічні і лабораторні етапи виготовлення знімних часткових, повних і бюгельних протезів в дитячому віці.

-проводити первинну діагностику та визначати конструкцію зубного протеза при огляді порожнини рота в дитячому віці;

-визначати конструктивні особливості незнімних протезів: вкладок, полукоронок, трьохчетвертних та екваторних коронок, штифтових зубів, коронок і мостоподібних протезів в дитячому віці;

-підбирати відбиткові ложки в дитячому віці;

-знімати відбитки та виготовляти моделі з гіпсу;

-визначати показання та протипоказання до виготовлення протезів знімних конструкцій (часткових, повних, бюгельних) в дитячому віці;

-визначати клініко-лабораторні етапи виготовлення знімних конструкцій зубних протезів в дитячому віці;

-проводити припасування готового знімного протеза на щелепах в дитячому віці;

-надавати рекомендації пацієнтам щодо догляду за знімними протезами і порожниною рота в дитячому віці.

  

                             

                                          5.План та організаційна структура лекції:

 

п/п

Основні етапи лекції та їх зміст

Цілі в рівнях абстракції

Тип лекції.

Засоби активізації студентів.

Матеріали методичного забезпечення.

Розподіл часу

1.

2.

3.

Підготовчий етап

Визначення актуальності теми, навчальних цілей лекції та мотивація

Основний етап

Викладення лекційного матеріалу за планом:

1        Щелепно-лицева ортопедія як частина ортопедичної стоматології, зміст, цілі, завдання. 2.Класифікація травм  і переломів щелеп, методи ортопедичного лікування.

3.Ускладнення при травмах щелепно-лицевої ділянки. 4.Класифікація щелепно-лицевих апаратів.

.

Заключний етап

Резюме лекції, загальні висновки.

Відповіді на можливі запитання.

Завдання для само- підготовки студентів.

Див. п.1 і 2

Тематична лекція.

Питання, проблемні ситуації, задачі.

Навчальна література.

Питання.

Завдання.

3хв.

80хв

7хв.

                                 

                                 

                                                 

                                             6.Зміст лекційного матеріалу: 

1. Щелепно-лицьова ортопедія — один із розділів ортопедичної стоматології. Вона займається вивченням причин виникнення, розвитку і перебігу зубощелепних деформацій і дефектів, природжених і набутих внаслідок травм, операцій, перенесених захворювань, а також їх виправленням і протезуванням.

У щелепно-лицьовій ортопедії, в свою чергу, виділяють два розділи: щелепно-лицьову травматологію — ортопедичні методи лікування травм-щелепно-лицьової ділянки і їх наслідків; щелепно-лицьове протезування— заміщення зубощелепних дефектів і усунення деформацій щелепно-лицьової ділянки з максимальним естетичним і функціональним ефектом.

Щелепно-лицьова ортопедія бере свій початок з давніх часів. Так, Гіппократ (460—377 рр. до н. е.) при лікуванні з приводу переломів щелеп застосував два ремені і накладку із шкіри на підборіддя, які закріплювались на тім'яній ділянці голови. Він також запропонував пальцьове вправлення (встановлення на своє місце) відламків щелеп з наступним зв'язуванням зубів золотим дротом.

Гален і Цельс (100—130 рр. н. е.) пропонували для зв'язування зубів при переломах щелеп нитки із волосся, льону, для фіксації нижньої щелепи — підборідну пов'язку за типом пращовидної.

У XVI ст. Амбруаз Паре застосував обтуратори при дефектах піднебіння за типом манжетної запонки. При лікуванні з приводу переломів щелеп він використовував комбінацію зв'язування зубів лігатурним дротом, шовковою ниткою з підборідною пращовидною пов'язкою.

У XVIII ст. П'єр Фошар удосконалив обтуратор, а Буасон застосував при переломах щелеп еластичну підборідну пов'язку з прокладками між зубами із дерева чи каучуку для виправлення положення відламків (репозиції їх). У кінці XVIII ст. була запропонована комбінована (внутрі- та позаротова) пов'язка - підщелепник для фіксації відламків нижньої щелепи, яка називалась шиною Рютеніка. У 1806 р. Є. О. Мухін, а у 1808 р. І. Ф. Буш розробили способи закріплення відламків нижньої щелепи пращовидними пов'язками із косинок і щільних полотняних стрічок. У першій половині XIX ст. для фіксації відламків щелеп використовували кістковий шов.

У Кримську війну (1853—1856 рр.) М. І. Пирогов —засновник вітчизняної військово-польової хірургії — вперше застосував жорстку гіпсову пращовидну пов'язку при переломах нижньої щелепи і запропонував поїльник для годування поранених.

Зауер, а в росії Н. К. Карпінський, М. М. Ростовцев, Р. Д. Новоселов та ін. розробили методи внутріротової фіксації відламків щелеп з допомогою зубних і наясневих шин із дроту та каучуку.

На початку XX ст. Фальтін і Петров при лікуванні хворих із стійко зміщеними відламками щелеп запропонували застосовувати постійне витягання. У 1916 р. С. С. Тігерштедт виготовив серію шин із алюмінієвого дроту. Деякі з них застосовують і тепер.

У 20—ЗО роках ряд учених, серед яких Д. А. Ентін, А. А. Лімберг, А. Я. Катц, М. М. Ванкевич, а в період Великої Вітчизняної війни А. І. Бетельман, В. Ю. Курляндський, І. М. Оксман, 3. Я. Шур запропонували багато ефективних апаратів і протезів, а також розробили і науково обґрунтували нові організаційні форми лікування поранених з наслідками травм, деформаціями та дефектами в щелепно-лицьовій ділянці. Все це дало змогу добитись за період Великої Вітчизняної війни повного вилікування (повернення до строю) 85,1 % поранених з пошкодженнями обличчя і щелеп, в той час як у першу світову війну (1914—1918 рр.) 41 % таких поранених було звільнено з армії через інвалідність.

2. Щелепно-лицьова ортопедія тісно зв'язана з іншими розділами стоматології і загальноклінічними науками. З хірургічною стоматологією її пов'язують методи пластики тканин щелепно-лицьової ділянки з допомогою захисної піднебінної пластинки, шинування, виготовлення формуючо-заміщуючих протезів, з терапевтичною стоматологією — методи лікування при захворюваннях зубів, слизової оболонки порожнини рота при щелепно-лицьових травмах (санація порожнини рота), депульпації з наступним пломбуванням зубів й усуненні дефектів і деформацій щелепно-лицьової ділянки, протезуванні при переломах коренів зубів.

У щелепно-лицьовій ортопедії, як і в цілому в ортопедичній стоматології, застосовуються однакові методи і технологія виготовлення протезів, апаратів (зліпки, моделі), загальні устаткування (обладнання) зубопротезних лабораторій і зубопротезні матеріали.

З загальною ортопедією щелепно-лицьову ортопедію поріднюють однакові принципи лікування переломів кісток: зіставлення відламків, фіксація їх шинами, апаратами, кістковий шов, репозиція, остеотомія, витягання при тугорухомості зміщених відламків тощо. Особливості кровопостачання, іннервації ділянки, перебігу ранового процесу зумовили виділення в науково-дослідних інститутах ортопедії відділень патології голови, шиї чи щелепно-лицьової ділянки.

3 загальною хірургією єдині хірургічна техніка і прийоми надання першої допомоги при асфіксії, кровотечі, щоку, накладанні простих і давлячих пов'язок тощо.

Медикаментозне, дієтичне та фізіотерапевтичне лікування є складовою частиною комплексного лікування хворих як з щелепно-лицьовою патологією, так і з патологією внутрішніх органів.

3. У щелепно-лицьовій ортопедії використовують такі терміни: аномалія, деформація, дефект, травма.

Аномалія — відхилення від норми в структурі, формі функції, притаманне   даному   біологічному   субстрату. Аномалія, що виникла внаслідок порушення внутріутробного   розвитку,   називається   уродженою первинною), в процесі розвитку організму — набутою (вторинною).

Розрізняють такі зубощелепні аномалії: зубні (окремих зубів, груп зубів), зубних рядів і прикусу, Характеризуються вони атиповими формою, положенням і видом.

Деформація — порушення нормальної форми органа, частини тіла людини, що виникло як наслідок патолології після формування щелепно-лицьової ділянки.

На відміну від аномалії деформація не має генетичної зумовленості. Наприклад, деформація зубних дуг і щелеп як наслідок ротового дихання, рахіту, травм, втрати частини зубів тощо.

Дефект — відсутність чи втрата тканини, органа чи частини тіла людини.

Травма — пошкодження тканин і органів щелепно-лицьової ділянки під впливом навколишніх факторів: механічних (вогнепальні і невогнепальні травми), термічних (опіки, відмороження), електроструму тощо.

Аномалія, деформація, дефекти можуть бути природжені чи набуті, травми — тільки набуті (допологові, пологові, в процесі розвитку організму людини).

Крім функціональних і естетичних порушень пошкодження щелепно-лицьової ділянки завдають потерпілому тяжкої психічної травми. Ці потерпілі потребують комплексного лікування, спрямованого на швидке і повне одужання. Важливою складовою частиною його є ортопедичне лікування, основний принцип якого — створення повноцінного протеза, що відновлює функції органів цієї ділянки, і косметична ефективність.

Травми щелепно-лицьової ділянки

Невогнепальні переломи кісток обличчя у міських жителів мирного часу становлять від 3,2 % до 8 % усіх переломів. У середньому по колишньому СРСР вони становили 0,3—0,4 випадка на 1000 чоловік населення за рік (Т. М. Лур'є, 1968; Б. Д. Кабаков, В. А Малишев, 1983).

Мал. 1. Види переломів нижньої щелепи;

1 _ дірчатнй;

2 — осколковий;

        3 — аркоподібний;

4 — поперечний;

         5 —-косий;

6 — поздовжній.

Розрізняють такі переломи: прямі (на місці-нанесення травми), непрямі, змішані; повні, неповні (тріщини кістки); одиночні, подвійні, множинні; ізольовані, комбіновані, поперечні, поздовжні, косі, дірчасті, аркоподібні, гвинтоподібні, забиті, велико - та дрібноосколкові; відкриті (з пошкодженням покривних тканин — шкіри, слизової оболонки), закриті; проникаючі (рана при переломі з'єднується (проникає) з порожниною рота, носа, приносовими пазухами, глоткою, трахеєю), непроничі (мал. 1).

Ознакою перелому верхньої  або нижньої щелепиє:

- зміна форми обличчя

-порушення   прикусу,

-больова   припухлість   на  місці перелому,

-патологічна рухливість,

- інколи відкритий рот, слинотеча,

- порушення жування, ковтання,    мовлення,    дихання,

- різкий біль, особливо при жуванні.

Причинами   виникнення  переломів  щелеп  можуть бути виробнича (до 10 % усіх травм), а також невиробнича травма (близько 90% усіх травм), Травми, отримані не на виробництві, ділять на: побутові (75,2 %), транспортні (6,9 %), спортивні (3,5 %), вуличні та ін. (5,1 %) (Т. М. Лур'є з співавт., 1975, 1977).

Переломи верхньої щелепи, за даними різних авторів, становлять від 4,6 % до 10 % усіх переломів кісток обличчя.

Класифікація  невогнепальних переломів верхньої
щелепи за Лефором.

/ тип  (Лефор І) — відрив верхньої щелепи разом із виличними та криловидними відростками клиноподібних кісток (повне черепно-лицьове роз'єднання). Прикмети: при похитуванні за зуби рухаються щелепа, ніс і очні яблука, крововилив у орбіти (симптом окулярів) , іноді кровотеча із слухових ходів.

// тип  (Лефор II) — відрив тіла верхньої щелепи з носовими кістками. Прикмети: при похитуванні за зуби рухаються тіло верхньої щелепи та ніс, крововилив орбіти (симптом окулярів).

     /// тип  (Лефор III) — відлам альвеолярного відростка верхньої  щелепи разом з твердим піднебінням.

Прикмета — при похитуванні за зуби рухається альвеолярний відросток з твердим піднебінням (низький поперечний перелом верхньої щелепи)   (мал.; 2, в).

Мал. 2. Види (а, б, в) переломів верхньої щелепи (за Лефором).

Відламки щелепи зміщуються в напрямку травмуючої сили під дією цієї сили і менше — від тяги жувальних і мімічних м'язів.

Переломи нижньої щелепи становлять значну більшість (за різними авторами, від 61,2 % до 70 %) усіх уражень кісток обличчя. Це зумовлено більшим розміром нижньої щелепи, її виступаючим (кордонним) положенням і частково особливостями її форми та з'єднання з кістками черепа.

Відповідно до класифікації Д. А. Ентіна лінії переломів проходять в місцях найменшої опірності нижньої щелепи (мал. 3). Мал..3. локалізація типових переломів нижньої щелепи (за Д.А.Ентіним).

Розрізняють серединні, бокові, одиночні, подвійні (одно- та двобічні), потрійні, множинні та інші переломи нижньої щелепи.

Серединний перелом (ділянка центральних різців) (мал. 4, а). Прикмети: мінімальне порушення прикусу; контакт піднебінних горбиків верхніх бокових зубів з язиковими горбиками нижніх бокових зубів, невелике розходження відламків тіла нижньої щелепи по лінії перелому.

Ментальний (боковий) перелом (на ділянці ікол, премолярів і молярів) (мал. 4, б). Прикмети: значне порушення прикусу, менший відламок зміщується догори і всередину, більший - вниз і всередину, При двобічних ментальних переломах виникають три відламки: два бокових і один середній (мал..4 в).

Мал.  4.  Типові  зміщення  відламків нижньої щелепи при переломах: а — серединному; б — боковому; в — двобічних бокових; г — кута нижньої щелепи.

Бокові відламки зміщуються догори і всередину, середній - донизу і назад,

що обумовлює зміщення кореня язика назад, налягання його на надгортанник і,
як наслідок, розвиток асфіксії.

Перелом    на    ділянці   кута    нижньої щелепи (кутовий) (мал.4,г).Прикмети: зміщення відламків, як правило, незначне (тому що лінія перелому знаходиться в м'язовому футлярі — прикріплені до кута щелепи жувального м'яза зовні і медіального крилоподібного м'яза зсередини), іноді незначний відкритий прикус при двобічних кутових переломах.

Перелом  шийки  суглобового     відростка     нижньої     щелепи     (пришийковий). Прикмети:  однобічний перелом — зміщення  нижньої щелепи в бік перелому, відсутність рухливості суглобової головки на боці перелому і частково відкритий прикус. При двобічних переломах шийки суглобових відростків — відкритий прикус з контактом дистальних горбиків останніх молярів.

Зустрічаються ще поздовжній перелом висхідної гілки нижньої щелепи та відрив вінцевого відростка нижньої щелепи.

3міщення відламків нижньої щелепи залежить від характеру, виду перелому, сили та напрямку тяги прикріплених до нижньої щелепи м'язів (мал. 5), а також

від розміщення щілини (лінії) перелому по відношенню до сагітальної, фронтальної та

горизонтальної площин.

Мал. 5. Лінії переломів нижньої щелепи залежно від напрямку діючої сили.

Вогнепальні поранення обличчя і щелеп під час Великої Вітчизняної війни становили близько 4 % всіх уражень.

Класифікація поранень і пошкоджень тканин щелепно-лицьової ділянки за Б. Д. Кабаковим та його співавт.:

I. Вогнепальні поранення:

а) за видом пошкоджених тканин:   1)   поранення м'яких тканин; 2) поранення з пошкодженням кісток: нижньої щелепи, верхньої щелепи, обох щелеп, виличної кістки, кількох кісток лицьового скелета;

б) за характером пошкодження:  1)  наскрізні без пошкодження органів (язика, слинних залоз) чи з пошкодженням їх; 2) сліпі (ізольовані, комбіновані, одиночні, проникаючі в порожнину рота та носа, непроникаючі); 3) дотичні;

в) за видом уражаючої зброї: кульові, осколкові.

  1.  Невогнепальні ураження та пошкодження.
  2.  Комбіновані пошкодження.
  3.  Опіки.

V. Відмороження.

Класифікація вогнепальних переломів верхньої щелепи за /. Г.Лукомським:

1. Переломи альвеолярного відростка— лінія перелому проходить біля основи (підошви) альвеолярного відростка і відповідає типу III за Лефором.

Мал. 6. Годування пораненого в  щелепно-лицьову ділянку з допомогою поїльника.

  1.  Суборбітальні   переломи — лінія перелому проходить нижче орбіти і частково відповідає типу III за Лефором.
  2.  Суббазальні   переломи — лінія перелому проходить вище підорбітального отвору  (відповідає типам І, II за Лефором).

Особливості вогнепальних переломів щелеп:

1.  Невідповідність вигляду пораненого важкості поранення (спотворення обличчя).

2. Близькість життєво важливих органів — мозку (струс мозку, втрата свідомості), очей, слухового апарату, гортані (загроза асфіксії).

  1.  Неможливість звичайного годування, необхідність застосування   поїльника    (мал. 6), лійки з   трубкою (мал. 7), шприца Жане, апарата для годування, піврідкої   вітамінізованої їжі   з високою   енергетичною
    цінністю.
  2.  Неможливість користування звичайним протигазом для захисту від отруйних речовин.

5.Необхідність ретельного догляду за порожниною рота застосування слинозбирача при проникаючих пораненнях рота (мал. 8), зрошення (промивання) порожнини рота (6—8 разів на день) розчином калію перманганату (1 :3000).

6. Психічна травма від спотворення обличчя. Мал.. 7. Годування хворого з допомогою лійки.

Мал. 8. Слинозбирач Іващенка.

    


Для годування хворих з щелепно-лицьовою травмою В. К. Костур запропонувала простий апарат (мал. 9), який дозволяє подавати харчову суміш під тиском через зонд у порожнину рота, безпосередньо у стравохід чи шлунок. Апарат складається із скляної банки на 0,5—1 л, яка закривається металевою кришкою з гумовою манжетою. Щільна фіксація кришки досягається з допомогою металевої скоби і гвинта. Для доступу повітря в банку застосовують штуцер діаметром 3—4 мм, а для виходу харчової суміші — штуцер діаметром 6 мм. На перший штуцер одягається гумова трубка довжиною 10—12 см з гумовою грушею на кінці. З допомогою груші у банку нагнітають повітря; надходження харчової суміші здійснюють через шлунковий зонд, надітий вільним кінцем на другий штуцер.

Ускладнення при переломах щелеп: безпосередні: асфіксія, кровотеча, шок, первинне спотворення обличчя, порушення мови, жування, ковтання; ранні: наслідки пошкодження судин (крововиливи), нервів (парестезія, порушення іннервації) , гострі запальні процеси (абсцес, флегмона); віддалені (пізні): травматичний остеомієліт, синусит верхньощелепний (гайморит), сепсис, кіста, контрактура, слинний свищ, незрощення чи неправильне зрощення відламків щелеп, рубці, вторинні спотворення обличчя та ін.

Мал. 10. Фіксація язика шпилькою Іващенка:

а — проколом знизу вверх по середній лінії; б — поперечним проколом; в — шпилька з двома обмежниками.

Перша допомога при травмах щелепно-лицьової ділянки. Долікарська допомога: зупинка кровотечі пальцьовим притисненням судини з наступним накладенням давлячої пов'язки; усунення асфіксії; ревізія (очистка) порожнини рота; надання потерпілому відповідного положення (сидячи з нахиленою головою, на грудях з валиком під плечима і повернутою набік головою), висунення наперед нижньої щелепи і язика, фіксація язика англійською шпилькою чи шпилькою Іващенка (мал. 10); накладення пов'язок на рани; профілактика і усунення шоку: зігрівання, тепле пиття, обезболюючі засоби, транспортна іммобілізація відламків підручними засобами (пращовидні пов'язки, мал. 11, пов'язка-вуздечка, дощечка Лімберга тощо) або стандартними штатними — транспортна шина Ентіна (мал. 12, а, в), Збаржа  (мал. 13); виготовлення спрощеного слиноприймача  (див. мал. 8).Мал. 11. Пращовидна пов'язка:

а, б — загальний вигпяд; в — Померанцевої-Урбакської.

Евакуація потерпілого з місця отримання травми в лікувальний заклад чи на наступний етап медичної евакуації: батальйонний медичний пункт (БМП), полковий медичний пункт (ПМП), медсанбат, лікарню, госпіталь. Під час війни діє принцип послідовного лікування з евакуацією за призначенням.

Мал. 12. Транспортні шини:

а — жорстка   підборідна   праща   Ентіна;   б — шина-ложка   Лімберга;   в-
праща, фіксована на щелепі.

                                                                                   

Мал. 13. Стандартний комплект для іммобілізації відламків верхньої щелепи (за Я. М. Збаржем):

а — шина-дуга; б — головна пов'язка; в, г — з'єднуючі стержні, хомутики; д — вид комплекту в зібраному стані.

Перша лікарська допомога — ревізія пов'язок, боротьба з кровотечею, шоком, профілактика асфіксії, переливання крові, кровозамінюючих і протишокових препаратів, введення протиправцевої сироватки, тепле пиття, іммобілізація відламків стандартними шинами.

Кваліфікована лікарська допомога — остаточна зупинка кровотечі і ліквідація загрози асфіксії, усунення шоку, організація харчування і туалет порожнини рота (промивання), накладання стандартних транспортних шин, лігатурне зв'язування зубів.

Спеціалізована лікарська допомога — хірургічна обробка рани, ортопедичне лікування з приводу переломів щелеп (шинування, виготовлення індивідуальних апаратів), організація харчування та догляду за порожниною рота, протезування, лікування ускладнень.

Лікування хворих з щелепно-лицьовою патологією повинно бути комплексним і включати: хірургічне, медикаментозне, ортопедичне, фізіотерапевтичне, дієтичне, а при необхідності й інші види лікування.

При комплексному лікуванні завдання та функціональні обов'язки гігієніста зубного полягають в активній участі разом з лікарями стоматологом-хірургом та ортопедом в конструюванні шин, апаратів, протезів.

Ортопедичне лікування

Ортопедичне лікування при пошкодженнях і деформаціях, а також усунення дефектів щелепно-лицьової ділянки виконують з допомогою ортопедичних апаратів і протезів різної конструкції, їх поділяють на такі види:

  1.  За лікувальним призначенням: апарати тимчасові, які використовують при наданні першої допомоги; апарати, що використовують при наданні спеціалізованої лікарської допомоги і лікуванні в стаціонарі.
  2.  За функцією  (призначенням): фіксуючі  (шини чи шинуючі апарати), репонуючі (переміщуючі), формуючі, заміщуючі  і  комбіновані   (виконують кілька функцій), профілактичні (апарати для механотерапії, боксерьска капа, обмежувачі відкривання рота).
  3.  За місцем кріплення (розміщення): внутріротові, позаротові, комбіновані, однощелепні, двощелепні, назубні, наясневі, зубонаясневі, накісткові.
  4.  За конструкцією: знімні та незнімні.

Початком лікування при переломах щелеп вважають момент накладання шин (апаратів), які фіксують відламки кістки при наданні першої допомоги. Для цього використовують на короткий час (1—2 доби) імпровізовані   (підручні)  засоби і стандартні   (заводського виробництва) шини.

Потерпілі з переломами щелеп потребують невідкладної фіксації відламків і, по можливості, швидшого надання спеціалізованої лікарської допомоги, що сприяє запобіганню розвитку ускладнень (шоку, кровотечі, асфіксії тощо) і скорочує термін лікування.

Закріплення відламків щелеп підручними засобами, стандартними чи індивідуально виготовленими шинами називають іммобілізацією.

Іммобілізація підручними засобами і стандартними шинами. Пов'язка-вуздечка, яку застосовують при переломах верхньої щелепи. До країв палички із дерева діаметром 5 мм (олівець) чи пластинки завтовшки-3—4 мм, завширшки 2—2,5 мм, завдовжки 18—20 см прив'язують по два відтинки бинта завдовжки 45— 50 см. Паличку (пластинку) вкладають у порожнину рота потерпілого впоперек на ділянці премолярів. Два кінці бинта зв'язують на тім'яній ділянці голови, а два інші — на потиличній і додатково їх кінці зв'язують позаду вертикально в сагітальній площині.

Дощечку Лімберга виготовляють із фанери завтовшки 3—4 мм. Вона має виступ, який розміщують у порожнині рота, і позаротові відростки, направлені до зовнішніх слухових ходів для фіксації верхньої щелепи бинтами, як описано вище, чи з допомогою гумових стрічок (гумової тяги) до головної пов'язки чи шапочки.

Підборідна пращовидна пов'язка (див. мал. 11, а, б). Відтинок бинта завширшки 12—15 см, завдовжки 120 см розрізають вздовж з обох кінців так, щоб у середній частині пов'язки зосталась нерозрізаною частина завдовжки 20 см. На підборіддя кладуть ватно-марлеву подушечку (10X12 см) і прикладають середню частину бинта. Нижні кінці відтинків бинта зв'язують на тім'яній поверхні голови, верхні — на потиличній, ближче до шиї. Залишені після зав'язування кінці бинтів зв'язують у вертикальному напрямку.

Еластична пращовидна пов'язка Померанцевої-Урбанської (див. мал. 11, в) готується із трьох шматків цупкої матерії. Один розміром 10X20 см розміщують як пращу на підборідді. З обох боків до нього пришивають два відтинки гумової стрічки завширшки 4— 5 см, завдовжки 8—10 см, до протилежних кінців —два шматки матерії розміром 6Х10—25 см, з'єднані шнурівкою.

Підборідну жорстку пращовидну пов'язку Ентіна (див. мал. 12, а) готують із дроту, дротяних сіток чи відрізків шин Крамера. На каркас, виготовлений з цих матеріалів, накладають ватно-марлеву подушечку і фіксують до голови, як описано вище. Застосовують пов'язку при переломах нижньої щелепи, іноді при переломах верхньої щелепи.

При відсутності стандартної транспортної пов'язки можна з успіхом користуватись опорною головною пов'язкою із марлі, яку запропонувала К. С. Ядрова (1965). Для її виготовлення беруть шматок марлі розміром 120X60—80 см. Марлю складають під кутом навпіл (як звичайну косинку). Під верхній шар марлі, відступивши від лінії перегину на 10 см і на 4 см від середини, по обидва боки кладуть два ватних валики діаметром 2—2,5 см, завдовжки 8—20 см. Марлю над валиками складають і обшивають великими стібками з усіх боків, щоб вони не зміщувались.

Пов'язку накладають на голову потерпілого і притримують її на лобі. Позаду на пов'язці ножицями у вертикальному напрямку роблять два прорізи завдовжки 6—7 см, які повинні закінчуватись нижче зовнішнього потиличного виступу. Крізь ці прорізи проводять кінці пов'язки і зав'язують їх на лобі. Після перевірки правильності положення і стійкості марлевої шапочки на голові приступають до проведення марлевих лямок для тримання гумових петель. Беруть два відтинки марлевої турунди шириною 1 см, довжиною 20 см кожна. Крізь марлю над одним із валиків (відступивши від його краю на 2—3 см) проходять (проколюють) пінцетом зверху вниз, захвачують кінець турунди і виводять її догори. Відступивши на 3—4 см від місця проведення першого кінця турунди, через такий же прокол протягують доверху другий кінець турунди. Два вільно звисаючих над валиками кінці турунди служать держалами гумових кілець, до яких підвішують індивідуальну підборідну пращу.

Для виготовлення пращі беруть гіпсову лонгету (відтинок гіпсового бинта), складають у 6—8 шарів і моделюють на підборідді, завчасно протягнувши через кінці майбутньої пращі два відтинки гуми завдовжки 18—20 см. Для гумової тяги можна використати  дренажну трубку, розрізавши її навпіл вздовж і зшивши у вигляді кільця. Підборідну пращу прикріплюють до опорної марлевої шапочки з допомогою марлевих лямок-держал, протягнутих через гумові кільця.

У промисловості налагоджено виробництво таких стандартних шин: жорсткої шини-пращі Ентіна, шини-ложки Лімберга (див. мал. 12), шини Збаржа з головною пов'язкою (див. мал. 13) тощо.

При застосуванні імпровізованих і стандартних шин для надійнішої фіксації відламків нижньої щелепи додатково використовують лігатурне зв'язування зубів.

Для цього необхідно, щоб на відламках щелеп була достатня кількість стійких зубів. Зв'язування частіше виконують бронзоалюмінієвим дротом (лігатурою) діаметром 0,4—0,5 мм або пластмасовою ниткою діаметром 0,5—0,6 мм протягом 2—3 діб (загроза розхитування зв'язаних зубів).

Розрізняють зв'язування зубів поліамідною ниткою за Є. В. Гоцьком (мал. 14, а), а також з допомогою металевої лігатури (дрота): просте, за Айві, Вільгою, Гейкіним та ін.

Просте зв'язування (мал. 14, б). Кінець відтинка лігатури завдовжки 10 см проводять в міжзубний проміжок з вестибулярного боку зубного ряду на ротовий, охоплюючи шийку зуба і виводячи назад через сусідній міжзубний проміжок на вестибулярний бік. Кінці лігатури скручують за ходом годинникової стрілки. Таку ж лігатуру накладають на зуб-антагоніст, а потім лігатури складають докупи і скручують їх, зіставляючи зубні ряди (міжщелепна фіксація).

Зв'язування за Гейкіним (мал. 14, в). Відтинком лігатури охоплюють два зуби, що стоять рядом, з вестибулярного і ротового боків за типом вісімки. Кінці лігатури, що виведені вестибулярне, скручують по два витки і розводять їх. Надягають на кінці металевий (алюмінієвий) чи пластмасовий ґудзик діаметром 3—4 мм і закріплюють його скручуванням чи загинанням кінців лігатури. Надлишок лігатури зрізають. Подібну зв'язку роблять на зуби-антагоністи. Між ґудзиками накладають гумову тягу (кільце із Шлункового зонда чи дренажної трубки).

Зв'язування за Вільгою (мал. 14, г). Готують лігатурну зв'язку двох зубів, як описано вище надівають на скручені з вестибулярного боку кінці олов'яну дробину і затискують її лігатурою. Надлишок лігатури зрізають. Готують подібну зв'язку на зуби-антагоністи. Між верхньою і нижньою дробинами накладають гумову тягу.

 

Мал. 14. Міжщелепне лігатурне зв'язування зубів:

а —за Є. В. Гоцьком; б —просте; е —за Вільгою; г — за Гейкіним; д -Айві; е —за А. І. Бароновим.

Зв'язування за Айві (мал. 14, д). Відтинок лігатури завдовжки 10 см згинають вдвічі і скручують на два витки, створюючи кільце діаметром 3— 4 мм. Кінці лігатури проводять через міжзубний проміжок в порожнину рота до упору кільця в зуби, розводять, охоплюючи шийки двох зубів, що стоять рядом, і виводять їх на щічний бік. Один із кінців проводять через кільце, складають кінці і скручують їх за ходом годинникової стрілки. Надлишок лігатури відрізають і залишають тільки кінець завдовжки 5 мм. Пригинають його до зубів у напрямку, паралельному жувальній поверхні їх. Таку ж лігатуру накладають на зуби-антагоністи. Відтинком дроту (лігатури) з'єднують кільця зв'язок на верхніх і нижніх зубах, скручують його кінці, фіксуючи зубні ряди.

Застосовують й інші види лігатурного зв'язування зубів, наприклад за А. І. Бароновим (мал. 14, е).

Мал..15. Стандартна шина Гардашнікова з еластичної пластмаси.

   Мал..16. стрічкова шина з начіпними гачками Васильєва.                                                             

Стандартна стрічкова шина з зачіпними гачками Васильєва (мал. 16) виготовляється із листової нержавіючої сталі завтовшки 0,25— 0,3 мм з допомогою спеціальних штампів. Вона має готові відростки для згинання зачіпних гачків. Кінці шини охоплюють гачком крайні зуби або заходять в міжзубні проміжки шипами. Фіксують шину на зубах лігатурним дротом. На гачки шин, закріплених на верхньому і нижньому зубних рядах, надівають гумові кільця для міжщелепного витягання.

Ф. Л. Гардашніков (1968—1970 рр.) застосовував назубну шину з еластичної пластмаси (харчовий поліетилен (мал. 15) з грибовидними за формою гачками (відростками)). Виробляється вона способом лиття під тиском, її легко пристосувати (припасувати) до любої за формою та розміром зубної дуги. Фіксується на зубах дротяною лігатурою з наступним міжщелепним витяганням (гумова тяга між зачіпними грибовидними відростками). /

Фіксуючі апарати

Іммобілізацію та лікування при переломах щелеп, відламки яких легко зіставляються (репонуються), проводять з допомогою шин індивідуального виготовлення.

Мал..17. дротяні назубні шини Тігерштедта: а - гладенька шина-скоба; б - з розпірковим вигином; в - з зачіпними гачками; г - з похилою площиною; д - з опорними петлями; є – між щелепна гумова тяга.

Шини дротяні індивідуального виготовлення (без лабораторного) із алюмінієвого дроту, діаметр якого 1,5—2 мм, запропонував у 1916 р. С. С. Тігерштедт. Розрізняють 5 основних видів цих шин. (мал. 17).

1. Г л а д е н ь к а  шина-скоба (мал. 17, а) з гачком на крайньому зубі чи шипом, який заходить в останній міжзубний проміжок над сосочком ясен. Однощелепна шина застосовується при переломі без зміщення чи після зіставлення відламків щелепи. Кінець відтинка алюмінієвого дроту, довжина якого 18— 20 см, діаметр 2 мм, згинають у вигляді гачка, який охоплює крайній зуб, чи обпилюють у вигляді трикутного шина, загинають під прямим кутом і заводять його в останній міжзубний проміжок над сосочком ясен. Пальцями вигинають шину за формою зубного ряду, добиваючись прилягання шини до вестибулярної поверхні кожного зуба хоча б в одній точці. Виготовлення шини закінчують вигинанням гачка або шипа з другого боку зубного ряду. Закріплюють шину бронзоалюмі-нієвою лігатурою (дротом), діаметр якої 0,4—0,5 мм; один кінець лігатури завдовжки 7—8 см проводять під шиною над міжзубним сосочком ясен у порожнину рота, охоплюють шийку зуба і виводять через міжзубний проміжок у переддвер'я над шиною. Кінці лігатури складають і закручують за ходом годинникової стрілки, надлишок лігатури зрізають, а кінець, що залишився (завдовжки 4—5 мм), загинають під чи над шиною (в бік жувальної поверхні зубів).

Спочатку можна провести лігатури між усіма зубами і вестибулярні кінці кожної із них відігнути один доверху, другий донизу, а потім укласти вигнуту шину на зубний ряд і закріпити її скрученими лігатурними кінцями.

  1.   Ш и н а    з    р о з п і р к о в и м   в и г и н о м   (мал.17, б) однощелепна; застосовується при переломах щелепи на ділянці дефекту зубного ряду без зміщення •відламків чи після пальцьової їх репозиції. Відрізняється від гладенької шини-скоби обхватом вільних поверхонь зубів, що обмежують дефект, з розміщенням частини шини на ділянці дефекту над ротовою поверх
    нею альвеолярної дуги. Для виготовлення шини беруть відтинок дроту завдовжки 25—28 см.
  2.   Ш и н а    з   з а ч і п н и м и   г а ч к а м и    (петлями)   (мал.  17, в)  двощелепна з міжщелепною фіксацією    чи   тягою. Застосовується    при    переломах із зміщенням відламків щелепи і неможливістю їх зви
    чайного репонування (зіставлення). На відтинку алюмінієвого дроту діаметром 2 мм, завдовжки 20—25 см вигинають зачіпні гачки  (петлі). Затискують, відступивши на 1,5—2 см з одного кінця, дріт в крампонних щипцях, загинають його доверху під прямим кутом, переводять кінці щипців на зігнуту частину дроту і загинають її донизу під кутом 180°. Петлю розміщують
    в заглиблення крампонних щипців (призначених для відкушування дроту) і зближують щипці, тісно притискуючи боки петлі один до одного і відгинаючи довгий кінець дроту, паралельно короткому, в протилежний бік. Так само вигинають наступну петлю на відстані 12—15 мм. Всі петлі  (гачки)  повинні розміщуватись в одній площині.

Для виготовлення петель існують спеціальні щипці й апарати (Певзнера, Тіссенбаума, Гейкіна).

4. Ш и н а     з    п о х и л о ю   п л о щ и н о ю    (мал.17, г)  однощелепна;   застосовується   при   переломах нижньої щелепи з дефектом для відведення відламка (запобігання зміщенню його в бік рота). Із відтинка Дроту завдовжки 20—25 см вигинають гладеньку шину, а на ділянці бокових зубів (премоляри, моляри) /на протилежному від перелому боці — похилу площину із трьох вертикальних петель, що стоять рядом і •Висота яких дорівнює  подвійній висоті коронок зубів. Верх петель злегенька відгинають в бік переддвер'я рота (назовні). Фіксують шину лігатурами до зубів. При зіставленні зубних рядів петлі ковзають по щічних поверхнях верхніх бокових зубів, утримуючи відламок від зміщення.

5. Ш и н а   з   о п о р н и м и   п е т л я м и (мал. 17, д) на верхню щелепу для утримання тампонів, шматків м'яких тканин піднебіння при пошкодженнях (операціях) на твердому піднебінні. Вигинають із відрізка алюмінієвого дроту завдовжки 25—ЗО см по піднебінній поверхні верхнього зубного ряду гладеньку шину, а в напрямку до серединної лінії піднебіння — по три підтримуючі петлі на кожному боці зубного ряду паралельно кривизні піднебінного склепіння. Фіксують шину дротяними лігатурами до зубів.

За формою зубної дуги дротяну заготовку з петлями вигинають аналогічно вигинанню гладенької шини-скоби так, щоб петлі розміщувались під кутом не більше 35—40° до поверхні зубного ряду (мал. 18, а).

А. Е. Рауер запропонував зачіпні петлі вигинати перпендикулярно до осі зубів, але їх вершини з допомогою щипців (лещат) і молотка загинати на 90° в бік ясен (мал. 18, б). Виготовивши і закріпивши шини лігатурами на обох зубних рядах, накладають міжще-лепну тягу (фіксують), надягнувши на зачіпні петлі гумові кільця (див. мал. 17, е).

Мал. 18. Способи вигинання зачіпних петель:  а — звичайних; б — за А. С. Рауером.

             Вигинати шину із дроту можна одночасно з виготовленням зачіпних гачків (мал. 19). Для невеликого укорочення чи подовження шини один або два вигнутих зачіпних гачків не стискають, а залишають у вигляді Л-подібних виступів і додатково вигинають ще два круглих зачіпних гачки, перегнувши дріт на 360°. Укорочення шини, фіксованої до зубів, досягають стисненням Л-подібних гачків (мал. 19, б), а подовження — стисненням додаткових петель.

Міжщелепну фіксацію при переломах нижньої щелепи виконують накладенням гладеньких дротяних шин на зубні ряди, а самі шини фіксують міжщелепною тягою, застосовуючи гумові кільця, гачки для них і поліамідну нитку, за П. І. Попудренком (мал. 20, а) чи П. 3. Аржанцевим (мал. 20, б).

Шина Ентеліса (мал. 21) однощелепна; застосовується при переломах нижньої щелепи з дефектом її. Два відтинки дроту завдовжки 15 см скручують разом відповідно до розміру дефекту в зубному ряду. Чотири вільні кінці дроту вигинають за формою зубних рядів відламків із щічного і язикового боків. Фіксують шину лігатурами до зубів. Ця шина більш жорстка і надійніша, ніж шина з розпірковим вигином Тігерштендта (див. мал. 17, б).

               Дротяна шина Збаржа (мал. 22) однощелепна;   застосовується при переломах верхньої щелепи. Перший варіант виготовлення шин й (мал. 22, а). На відтинку дроту із алюмінію завдовжки 80—90 см загинають обидва його кінці по 20—25 см назустріч один одному. Скручують один відросток (кінець) за ходом годинникової стрілки, другий — проти до досягнення розміру середньої частини дроту, який дорівнює розміру кривизни зубного ряду між першими премолярами.

Мал. 19. Зачіпний гачок;

а — звичайний;   б — Л-подібний   для   вкорочення   шини;   в - круглий для подовження шини.

З цієї частини дроту і кінців, що залишились не скрученими, вигинають гладеньку шину-скобу, а з двох скручених відростків — позаротові стержні, які йдуть паралельно щічній поверхні обличчя від кутів рота до зовнішніх слухових ходів. Шину закріплюють на зубах верхньої щелепи дротяними лігатурами, а позаротові стержні — з допомогою дротяних стержнів, що з'єднують з гіпсовою головною пов'язкою або просто головною пов'язкою (мал. 22, г).

Мал.   20.   Фіксація   'гладеньких   шин   при   переломах   нижньої Щелепи міжщелепною тягою:

а — гачками   з   гумовими   кільцями   (за   П.   І.   Попудренком);   б —поліамідною ниткою (за П. 3. Аржанцевим).

Другий варіант виготовлення шини (мал. 22, б). На відтинку алюмінієвого дроту завдовжки 80—90 см згинають два виступи із вдвоє складеного дроту з проміжком між ними, який дорівнює відстані між кли- ками для середньої частини назубної шини.

Мал.   21.   Однощелепна   шина   Ентсліса з розпіркою.

Мал. 22. Дротяна шина Збаржа:

а,  б — варіанти виготовлення;  в — заготовка  шини;  г — закріплення   шини з'єднуючими стержнями

З боків виступів залишають два кінці дроту для вигинання бокових частин назубної шини. Із виступів, скручуючи їх, готують позаротові стержні і закінчують виготовлення шини (мал. 22, в).

Шини дротяні з нержавіючого стального дроту діаметром 1,3—1,5 мм запропонувала 3. Н. Померанцева-Урбанська. Вони не піддаються вторинній деформації, техніка вигинання подібна до тієї, що й з алюмінієвого дроту.

У лікуванні при переломах нижньої щелепи крім правильного зіставлення і фіксації відламків необхідну забезпечити їх щільне прилягання (компресію) один до одного на місці перелому. Цього намагаються досягти, впроваджуючи регулюючі (Л-подібні і круглі), гачки (див. мал. 19, б, в) у шинуючу дротяну дугу. Реальна можливість іммобілізації з забезпеченням компресії відламків назубною шиною з'явилась з використанням сплавів з ефектом пам'яті форми. Назубна шина на кільцях чи коронках із дроту, що має термомеханічну пам'ять, дозволяє не тільки закріплювати відламки, а й постійно підтримувати тиск (компресію) між кінцями відламків.

Шини пластмасові з швидкотвердіючої пластмаси нелабораторного виготовлення. М. Р. Марей (1958) (мал. 23, а) запропонував виготовляти пластмасові шини з фіксацією кожного зуба поліамідною ниткою діаметром 0,3—0,4 мм чи дротяною лігатурою з установленням пластмасових штифтів (завдовжки 5—6 мм) для міжщелепного витягання. Замішану пластмасу через шприц і спеціальну канюлю рівним шаром наносять на нитки і зав'язки лігатурного дроту. Пізніше (1960) цей спосіб удосконалив П. М. Єгоров з співавт., який запропонував виготовляти після зв'язування зубів каркас (жолобок) із свинцевої або алюмінієвої фольги (пластинки) (мал. 23, б) завтовшки 0,1— 0,3 мм, вигинаючи його по дротяній дузі (діаметр дроту 4 мм) відповідно до форми дуги зубного ряду. Внутрішню поверхню жолоба-форми змащують вазеліном, заповнюють пластмасовим тістом і притискають до вестибулярної поверхні зубного ряду так, щоб завитки лігатури (бусинки) повністю занурились у пластмасу. Після полімеризації (затвердіння) пластмаси форму-жолоб вилучають.

Мал. 23. Шини з швидкотвердіючої пластмаси:

а-поліамідні  лігатури  на   зубах;   б —жолобок  із   алюмінієвої   або  свинцевої  пластинки;   в — гладенька   шина;   г — шина   з   зачіпними   відростками.

Ш и н а  Р.  М. Ф р і г о ф а — однощелепна назубна пластмасова капа із швидкотвердіючої пластмаси; застосовують в основному при серединних (центральних) переломах нижньої щелепи, відламки якої підлягають виправленню при наявності на них зубів. Після репозиції відламків зв'язують між собою чотири зуби, що стоять біля лінії перелому (по два зуби з кожного боку), двома зустрічними лігатурами з бронзо-алюмінієвого дроту. Тісту з швидкотвердіючої пластмаси надають форму валика діаметром 1—1,2 см, завдовжки 4—5 см. Валик накладають на жувальну поверхню зубів, що зв'язані між собою і стоять рядом (на відстані 2—3 см по обидва боки від лінії перелому), притискують до зубів і формують пальцями язикову та губну його поверхні. Пластмасою старанно повністю покривають дротяний каркас, але не доводять її до слизової оболонки ясен. Пропонують хворому зімкнути зуби і притримувати їх до полімеризації пластмаси. Потім лишок пластмаси зшліфовують, поверхню полірують.

Шини, виготовлені в зуботехнічній лабораторії. П а яна стержньова (балочна) шина Лімберга (мал. 24) застосовується для лікування при переломах щелеп з низькими (короткими) зубами, недостатньою їх кількістю, рухливістю зубів. На два зуби кожного відламка виготовляють коронки і припасовують їх. Потім знімають зліпок з усього зубного ряду, чи окремо з кожного відламка і вкладають в нього коронки. В останньому випадку відлиті моделі відламків підганяють одну до одної, складають і гіпсують в одну модель за прикусом з протилежним зубним рядом-антагоністом. Із нержавіючого стального дроту діаметром 1,2—1,5 мм, злегка розплющивши його, вигинають дуги-стержні (балки), які прилягають з вестибулярного боку до зубів і коронок. Дуги-стержні припаюють до коронок, відбілюють, обробляють і полірують шину. Фіксують коронки на зубах цементом. При необхідності коронки в цій шині замінюють кільцями або перетворюють в кільця коронки, спилюючи їх жувальну поверхню.

Мал. 24. Стержньові паяні шини Лімберга.

Коли застосовують міжщелепне витягання, то до стержнів припаюють дротяні зачіпки-відростки — стерженці завдовжки 3—4 мм, а нижню шину виготовляють з двох частин відповідно до відламків. Після репозиції відламків знімають зліпок з нижньої щелепи разом з шинами, відливають модель і спаюють обидві частини шини, роблячи її однощелепною. Інколи до щічної поверхні коронок (кілець) додатково припаюють прямокутні або овальні гільзи-трубки для позаротових важелів (при лікуванні з приводу переломів щелеп).

Суцільнолиті шини використовують при переломах нижньої щелепи без зміщення відламків або незначній їх репозиції в межах зубного ряду, коли зуби на відламках розміщені паралельно (без нахилу). При похилених зубах застосовують розбірні суцільнолиті шини. По зліпках відливають гіпсову модель верхньої та нижньої щелеп, останню вимірюють у паралелометрі, креслять конструкцію майбутньої шини. Потім модель нижньої щелепи дублюють і на отриманій вогнетривкій моделі із воску моделюють шаблон майбутньої шини з перемичками, оклюзійними накладками за прийнятою технологією. Воскову композицію шини замінюють металевою (нержавіюча сталь, хромокобальтовий сплав — КХС), обробляють, полірують. Ці шини знімні, тому можлива їх додаткова фіксація цементам, спеціальним клеєм.

Мал. 25. Багатоланкова суцільнолита шина з лицьовими дугами.

При переломах верхньої щелепи хорошого лікувального ефекту досягають з допомогою с у ц і л ь н о л и т и х   хромокобальтових лабораторних шин з лицьовими дугами (мал. 25). Шину моделюють на вогнетривкій моделі після паралелометрії і дублювання за методикою виготовлення шин-протезів при лікуванні з приводу пародонтозу. Основну частину шини розміщують на ділянці опорної зони коронок зубів між екватором і поверхнею змикання, а на фіксуючій (утримуючій) частині створюють 2—-4 спрощені кламери для фіксації шини на зубах без лицьових дуг при її примірці. В бокових відділах шини моделюють по 2—3 ретенційні петлі з кожного боку для прикріплення лицьових дуг. В міжзубних проміжках, на ділянках жувальних поверхонь зубів, які ,не мають щільного контакту з антагоністами, моделюють оклюзійні накладки для передачі вертикальної сили, що утримує щелепу і запобігає зміщенню шини. Позаротові, або лицьові, дуги вигинають з нержавіючого стального дроту діаметром 2—4 мм; іноді для їх виготовлення застосовують шпиці, які використовуються в травматології.

Дуги (внутрі- та позаротові стержні) вигинають відповідно до випуклості бокових ділянок зубної дуги для з'єднання їх з шиною біля премолярів і молярів з допомогою петель. Біля ікол дугу перегинають, виводять із рота і направляють назад паралельно поверхні щоки в одній площині з шиною.

Для фіксації пов'язок (гумових тяг), що з'єднують дугу з ортопедичною шапочкою, на дузі готують зачепи. Для цього у відповідних місцях намотують на дугу тонкий мідний дріт (10—12 витків) і закріплюють його» припоєм. На дузі створюються гладенькі кульовидні потовщення, які добре фіксують тяги (див. мал. 25).

При виготовленні хромокобальтових суцільнолитих шин можуть використовуватись стандартні лицьові дуги промислового виготовлення, що застосовуються в ортопедії (див. мал. 42).

Для лікування з приводу переломів нижньої щелепи у дітей до трьохрічного віку знімають зліпки з верхньої і нижньої щелеп, відливають моделі. Нижню модель розрізають по лінії перелому, складають її частини за прикусом з моделлю верхньої щелепи і гіпсують в оклюдаторі. Розводять моделі в оклюдаторі на 5— б мм, між жувальними поверхнями їх розміщують розігрітий восковий прикусний валик, потім трохи змикають моделі і отримують відбиток верхніх зубів. Із воску на нижній зубний ряд моделюють капу, яка повністю покриває нижні зуби.

Воскову композицію капи замінюють на пластмасову. Капу надівають потерпілому на 4—б тижнів разом з підборідною пращею. Фіксують капу на зубах швидкотвердіючою пластмасою (цементом).

Металеві штамповані капи застосовують при необхідності жорсткої фіксації відламків на довгочасний період (множинні переломи), переломах нижньої щелепи з її дефектом. За зліпком, отриманим від лікаря, відливають гіпсову модель, звільняють її від зліпка і підготовляють так, щоб вона була ширшою в основі (підошві) і не мала стримуючих виступів. Після замочування її в воді наливають в широке кільце замішаний гіпс і опускають в нього модель зубами донизу. Після кристалізації гіпсу форму виймають із кільця, розколюють її і виймають модель. Складають форму в її кільце і заливають легкоплавким металом, отримуючи штамп. Штамп покривають кіптявою чи тальком і відливають в металевому кільці (кюветі) контр-штамп із легкоплавкого металу. Рознімають штамп і контрштамп. Із листової нержавіючої сталі завтовшки 0,2— 0,25 мм вирізають потрібного розміру і форми пластинку, попередньо вигинають і формують заготовку капи, а потім штампують її, припасовують та полірують. На зубах капу фіксують цементом.

Капу можна штампувати також з окремих ланок на 3—5 зубів з наступним паянням ланок в одну капу.

Мал. 26. Капа з важелями Курляндського.

Далі до готової капи для більшої жорсткості її з одного боку (частіше ротового) припаюють дротяну дугу із трохи розплющеного дроту з нержавіючої сталі діаметром 0,8—1,2 мм.

Капи виготовляють також литтям, попередньо моделюючи їх ланки з воску на моделях, а потім відливаючи в металі та спаюючи в суцільну капу.

К а п и   з   в а ж е л я м и – ш т а н г а м и   К у р л я н д  с ь к о г о  (мал. 26) застосовують при переломах нижньої щелепи з її дефектом.

Етапи виготовлення: знімання зліпків, відливка моделей (робочої, допоміжної), виготовлення штампованих кап на зуби відламків, припасовка в роті і зняття зліпка, розміщення в зліпок кап і відливка моделі. Якщо потрібно (зміщення відламків), то розпилюють робочу модель на місці перелому (дефект кістки), частини моделі нижньої щелепи зіставляють за прикусом з верхньою моделлю і гіпсують у оклюдаторі. Із пластинок нержавіючої сталі завширшки 5 мм і завтовшки 1 — 1,5 мм виготовляють два важелі за формою зубної дуги. Одними кінцями важелі припаюють з ротового боку до кап, протилежні кінці важелів заходять один за одного на 1,5—2 см. На цих кінцях свердлять два отвори діаметром 2,5 мм на. відстані 8—10 мм один від одного. Готують (підбирають) два гвинти з гайками діаметром 2 мм і накладку із пластинки нержавіючої сталі, переріз якої такий, як важелів, а довжина дорівнює (чи трохи більша) довжині їх заходження. До накладки припаюють гвинти на відстані, яка відповідає відстані між отворами на стержнях. Деталі капи обробляють, полірують. Капи фіксують на зубах цементом, репонують (зіставляють) відламки, важелі скріплюють накладкою з гвинтами з ротового боку і закріпленням її на важелях гайками на гвинтах, що виступають на вестибулярну поверхню зовнішнього важеля.

Мал. 27. Зубонаяснева шина Вебера для закріплення відламків нижньої (а — каркас, отвори для зубів заштриховано; б — загальний вигляд з похилою   площиною) і верхньої (е) щелеп.

Для лікування при переломах щелеп застосовують також пластмасові шини лабораторного виготовлення. Зубонаяснева шина Вебера (мал. 27) однощелепна; застосовується при переломах щелеп, незначному зміщенні відламків після їх репозиції, при кінцевому лікуванні.

Е т а п и   в и г о т о в л е н н я: знімання зліпків з обох щелеп, відливка моделей, гіпсовка їх в оклюдаторі в центральній оклюзії. Вигинають каркас шини з нержавіючого стального дроту діаметром 0,8—1 мм на моделі щелепи з переломом. Дротом обгинають зубний ряд з ротового і вестибулярного боків, розміщуючи його на відстані 0,8—1 мм від поверхні зубів на рівні їх пояса (екватора). На ділянці бокових зубів вигинають по два стержні з кожного боку, передніх — три стержні, які проводять над оклюзійною поверхнею зубів і припаюють до дротяних дуг, які огинають зубний ряд. Кінці стержнів завдовжки 1,5—2 см залишають вільними (для утримання каркаса при формовці пластмаси). Із воску моделюють шину, покривають нею зуби до поверхні змикання і альвеолярні відростки до перехідної складки слизової оболонки. Воскову композицію шини замінюють за загальновідомою методикою на пластмасову, лишки (виступи) дроту каркаса зрізують, шину обробляють, полірують.

Для лікування з приводу переломів верхньої щелепи готують шину Вебера (мал. 27, б) з квадратними (2,5 X 5 мм), прямокутними (2 X 3 мм) чи овальними горизонтально розміщеними трубками в бокових відділах зубного ряду. Із нержавіючих стальних стержнів діаметром 3—3,5 мм вигинають внутрі- та позаротові стержні. Внутріротовий кінець стержня обпилюють за внутрішніми розмірами трубки, вигинають його за формою альвеолярної дуги і виводять із переддвер'я рота біля його кута. Позаротовий кінець вигинають по округлості щоки, йдучи в бік зовнішнього слухового ходу, роблять на ньому петлі чи насічки для фіксації гумової тяги, що йде від головної шапочки або пов'язки.

Мал. 28. Шини пластинкові з пластмаси для закріплення відламків нижньої щелепи: а — за М. М. Ванкевич; б — за А. І. Степановим.

Ш и н а   В а н к е в и ч (мал. 28, а) двощелепна; застосовується при переломах нижньої щелепи без зубів з дефектом у передньому відділі. Е т а п и   в и г о т о в л е н н я: зняття зліпка з верхньої щелепи, відливка моделі, виготовлення каркаса і моделювання зубонаясневої воскової шини (при наявності зубів чи звичайної протезної пластинки на верхню щелепу коли немає зубів) з опорними площинами на відстані від клика до останнього моляра, що відходять до нижньої щелепи, завтовшки в дві пластинки базисного воску, заввишки 2,5—3 см. Замінюють віск шаблону пластмасою, обробляють, полірують. Лікар припасовує шину в роті та коригує поверхні опорних площин, що повернуті до відламків нижньої щелепи, швидкотвердіючою пластмасою чи стенсом (термопластичною відбитковою масою) з наступним заміщенням їх пластмасою. Фіксують шину в роті з допомогою жорсткої підборідної пращі.

Мал.   29.   Фіксуючі   апарати,   які   застосовуються   при кістковій пластиці:

а — Оксмана; б — Бетельмана.

А. І. Степанов модифікував шину Ванкевич, замінивши піднебінну частину зубонаясневої пластинки металевою дугою (бюгелем) (мал. 28, б).

І. М. О к с м а н  для лікування при переломах беззубої нижньої щелепи з дефектом у передньому відділі запропонував апарат (мал. 29, а), в якому є знімні опорні площини (пелоти) на ковзаючому шарнірі за типом браслетного замка (пенальний тип). Верхня частина шарніра має пази, нижня зроблена у вигляді пружини із зігнутої вдвоє пластинки з нержавіючої сталі завтовшки 0,3—0,4 мм, завдовжки 1,5 см і завширшки 6—8 мм. Опорну частину апарата виготовляють на верхню щелепу у вигляді коронок при наявності зубів чи базисної пластинки з кламерами при їх частковій відсутності. Припасовують її в роті і знімають зліпки з верхньої щелепи та відламків без зубів нижньої щелепи. Встановлюють і фіксують положення центральної оклюзії. Відливають моделі щелеп і гіпсують їх в положенні центральної оклюзії в оклюдаторі. Із воску моделюють опорні площини і готують частини шарніра, що з'єднуються. До опорної частини на поверхні змикання прикріплюють пази (до коронок припаюють, у базис вварюють), а до пелотів приєднують пружини шарнірів. Замінюють віск шаблона апарата на пластмасу, обробляють, полірують. Такий апарат більш компактний, розбірний, дозволяє легко робити виправлення в пелотах після операції чи виникнення пролежнів.

Ш и н а  П о р т а  (мал. 30) двощелепна; виготовляється при лікуванні з приводу переломів щелеп без зубів. Це дві базисні пластинки (верхня та нижня), які жорстко з'єднані прикусними валиками з отвором 2 Х З см) у передньому відділі для прийому їжі.

Мал..30.Шина порта.                                     Мал..31. знімна пластмасова шина Лімберга. 

Етапи виготовлення: зняття зліпків з обох щелеп, відливка моделей, моделювання воскових базисів з прикусними валиками, встановлення і фіксація центральної оклюзії. Далі виконують гіпсовку моделей у оклюдаторі, моделювання воскової репродукції-шини з суцільним валиком, що з'єднує обидва базиси з отвором у передньому його відділі. Воскову репродукцію замінюють на пластмасову, гіпсуючи в спеціальну кювету чи півтори звичайних кювети, обробляють, полірують.

Якщо в роті є один-два зуби, для лікування при переломах щелеп виготовляють, як показано вище, двощелепну шину Гунінга — Порта. Вона складається з верхнього і нижнього базисів з кламерами на наявні у роті зуби, заглибленнями на оклюзійній поверхні нижнього прикусного валика і відповідними їм виступами верхнього.

Коли звичайну шину Порта неможливо помістити в порожнині рота із-за великих її розмірів (глибоке піднебіння, вузька ротова щілина), виготовляють двощелепну шину Лімберга (мал. 31) за подібною методикою. Проте на етапі моделювання воскової репродукції-шини до верхнього базису приєднують 4 воскових відростки, що йдуть до оклюзійної площини, а до нижнього — 4 відростки з чашкоподібними заглибленнями для верхніх відростків. Замінюють віск верхньої і нижньої частин шини пластмасою, обробляють, полірують. Лікар припасовує базиси в роті і скріплює їх, заповнюючи чашки швидкотвердіючою пластмасою.

Шини Гунінга — Порта, Лімберга застосовують в комбінації з жорсткою підборідною пращею.

7.Матеріали активізації студентів під час викладення лекції:

  1.  Зміст, цілі та завдання щелепно-лицьової ортопедії.

2.Історія   розвитку  вітчизняної  щелепно-лицьової   ортопедії (коротко).

  1.  Зв'язок щелепно-лицьової  ортопедії  з   іншими  розділами
    стоматології та клінічними науками (хірургією, ортопедією).
  2.  Аномалія, деформація, дефекти, травми щелепно-лицьової ділянки.
  3.  Переломи щелеп, причини виникнення, ознаки, анатомічні та функціональні порушення.
  4.  Переломи верхньої щелепи, класифікація Лефора.
  5.  Переломи нижньої щелепи, класифікація Д. А. Ентіна.
  6.  Вогнепальні   поранення    обличчя   і  щелеп.    Класифікація поранень    і    пошкоджень    тканин     щелепно-лицьової    ділянки за Б. Д. Кабаковим з співавт.
  7.  Класифікація   вогнепальних   переломів за І. Г. Лукомським.
  8.   Особливості та ускладнення вогнепальних переломів щелеп.
  9.   Долікарська допомога при травмах щелепно-лицьової ділянки.
  10.   Поняття і об'єм першої, кваліфікованої та спеціалізованої лікарської, допомоги.
  11.   Організація стаціонарної травматологічно-стоматологічної допомоги.
  12.   Поняття   про  комплексне  лікування   хворих  з  щелепно-лицьовою патологією; завдання і обов'язки  гігієніста зубного.

                           8.Матеріали для самопідготовки студентів:

а) по темі, що викладена в лекції.

Література: Фліс П.С. Ортодонтія. — Київ-Вінниця: Нова книга, 2007.

Власенко А.З., Стрелковський К.М. Технологія виготовлення зубних протезів з використанням керамічних і композитних матеріалів. — К.: Здоров’я, 2005.

Удовицька О.В. Дитяча стоматологія. — К.: Здоров’я, 2000.

Стрелковський К.М., Філіпчик Й.С., Варава Г.М. Ортодонтія і технологія виготовлення ортопедичних конструкцій для дітей. — К.: Здоров’я, 1997.

Стрелковський К.М., Варава Г.М. Техніка виготовлення щелепно-лицьових протезів. — К.: Вища школа, 1992.

Рожко М.М., Неспрядько В.П. Ортопедична стоматологія. — К.: Книга плюс, 2001

б) по темі наступної лекції

Література: Фліс П.С. Ортодонтія. — Київ-Вінниця: Нова книга, 2007.

Рожко М.М., Неспрядько В.П. Ортопедична стоматологія. — К.: Книга плюс, 2001.

Мастеров Ю.І., Скрипнікова Т.П., Семенець В.Г. Захворювання зубів і порожнини рота. — Полтава, 2002.

Перелік основних питань:

  1.  Фіксувальні, репонувальні та формувальні шини й апарати. 2.Протезування щелепно-лицевої ділянки (ектопротези, пустотілі протези верхньої щелепи).

3Протезування  при мікростомії, незрощених та неправильно зрощених переломах.

 

X

Другие работы

. Понятие цели и задачи денежных реформ 1


Предпосылки денежной реформы 19221924 2.1 Состояние финансоводенежной системы в 1921?1922 гг.2 Значение и итог денежной реформы. Отрицательные со...

Подробнее ...

РЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступ...


Науковий керівник: кандидат медичних наук доцент кафедри фізичної реабілітації Національного університету фізичного виховання і спорту України К...

Подробнее ...

.2. Предмет экономической теории и ее функции...


В широком смысле слова экономическая теория это наука о закономерностях и факторах экономического роста в пофазной динамике воспроизводства; об ...

Подробнее ...

Тема 1.3. Кадровая политика организации КАДРО...


Кадровая политика организации КАДРОВАЯ ПОЛИТИКА: СОДЕРЖАНИЕ ФОРМЫ ПРИНЦИПЫ Компания как и любой организм живет по определенным правилам в соотве...

Подробнее ...